Diagnostika a léčba neplodnosti - praktický pohled
11.08.2011 13:57
Diagnostic and therapeutic management of infertile couple in practice
Souhrn
Neplodnost je velmi častým problémem, s kterým přicházejí ženy za gynekologem. Mnoho lékařů se této problematiky obává, protože ji považuje za velmi komplikovanou, zejména pokud jde o diagnostiku. Protože existuje jen málo skutečně efektivních léčených metod: indukce ovulace, in-vitro fertilizace a intrauterinní inseminace (jakkoliv ta s jistými výhradami), bez ohledu na výsledek diagnostického procesu pár tedy skončí u jedné z nich. Mnoho diagnostických výkonů tedy můžeme vynechat, aniž by to mělo vliv na efektivitu léčby. Kdykoliv plánujeme diagnostický výkon, vždy bychom měli vědět, zda jeho výsledek bude mít nějaký vliv na management léčby. Ušetříme tak mnoho úsilí, peněz a zejména času. S odkládáním reprodukce do 4. životní dekády ženy, kdy již začíná plodnost klesat, je totiž obvykle právě čas to nejcennější. Protože nejefektivnější metodou léčby je IVF, měl by neplodný pár být zařazen tohoto léčebného programu bez zbytečného odkladu.
V článku jsou diskutovány hlavní diagnostické a léčebné postupy při péči o infertilní pár.
Abstract
Infertility is very common complaint in gynaecologic consultation, but many gynecologists are afraid of it, as they regard the problem to be too demanding especially on diagnostic procedures. As only few effective therapeutic methods exist: ovulation induction, in-vitro fertilisation (IVF) and intrauterine insemination (however the latest with some reservation), apart from the results of diagnostic procedures the couple finally ends at one of them. So many of diagnostic procedures can be omitted without detriment of treatment effectiveness, and so lot of effort, money and especially the time can be saved. With postponement of the reproduction to the 4th decade of women´s age, when fertility declines, usually the time is what should be saved above all. When programming diagnostic procedure, always should be considered, if the result will influence the therapeutic management of the infertile couple. As the IVF is the most effective method of treatment of almost all infertility case, the infertile couple should be involved in this therapy without any unnecessary delay.
The main diagnostic and therapeutic procedures are discussed in the article.
1. Úvod
S problémem neplodnosti se často setká každý ženský lékař; přichází s ním totiž skoro vždy první žena. V povědomí většiny gynekologů je ovšem sterilita vnímána jako problematika mimořádně komplikovaná, které se leckdo obává a nerad se do jejího řešení pouští. Publikace, které se na toto téma v odborné literatuře občas objevují, mají obvykle charakter přehledových článků a jejich ctižádostí je především nic neopomenout. Možná jsou vhodné jako atestační příprava mladých lékařů, ale těm, kteří s péčí o neplodné páry chtějí prakticky začít, příliš nepomáhají. Neposkytují představu o tom, co je každodenním chlebem a co zřídka viděnou raritou, nehodnotí ani praktickou efektivitu popisovaných diagnostických a léčebných metod a vcelku spíše od této problematiky odrazují. Je to škoda: léčba neplodnosti je disciplína velmi zajímavá, a pokud ambulantní gynekolog spolupracuje s některým centrem asistované reprodukce, má možnost se účastnit péče o neplodný pár aktivně až do konce, většinou úspěšného. Přináší to nezanedbatelné uspokojení z práce, jež chrání před dnes tolik zmiňovaným fenoménem burn-out.
2. Plodnost ženy a definice sterility
Základní (a vůbec ne jednoduchá) otázka je, jak u páru sterilitu vůbec diagnostikujeme. Problém je v tom, že pravděpodobnost početí u ženy není vysoká; dojde-li ke koitu zdravých jedinců v periovulačním období, je asi šestnáctiprocentní. Tedy zhruba stejná, jako že padne šestka při jednom hodu hrací kostkou. Čistě matematicky by se pak v průběhu 12 měsíců mělo těhotenství dostavit asi v 87% a po 2 letech u 98% zdravých párů. Empiricky získané hodnoty uváděné v literatuře (2) jsou podobné, i když o něco nižší (během prvního roku 84% a do konce roku druhého 92% těhotných žen.) Definice WHO definuje sterilní pár jako takový, kde se početí nezdaří v průběhu 2 let nechráněných pohlavních styků. Kdybychom totiž diagnózu sterility stanovili již po roce, podstupujeme asi patnáctiprocentní riziko falešně pozitivní diagnózy, zatímco po dvou letech už je toto riziko prakticky zanedbatelné.
Dvouletá definice sterility je ovšem v dnešní době, kdy ženy přijímají rozhodnutí založit rodinu často po 30. roce věku, těžko aplikovatelná; kdybychom u pětatřicetileté ženy trvali na dvouleté lhůtě, pravděpodobně bychom výrazně snížili její šanci na úspěšné řešení jejího problému. Plodnost ženy a s ní i úspěšnost jakékoliv léčby neplodnosti totiž s věkem ženy velmi podstatně klesá: od 30 let zvolna, ale asi od 35-37 let klesá velmi dramaticky a po 42. roce věku je šance na otěhotnění zcela mizivá. Proto se v současné době zahajujeme diagnostické a léčebné kroky obvykle už po jednom roce marné snahy o graviditu (7,9). I to může být někdy mnoho a u ženy blížící se čtyřicítce bychom měli zahájit rázné akce směřující k efektivní léčbě i dříve. Stoupá, samozřejmě, pravděpodobnost, že budeme léčit pár vlastně zcela zdravý, který měl dosud jen „smůlu“, ale nemáme jinou možnost; budeme-li vyčkávat, zmaříme šance ženy na mateřství zcela. Věk ženy hraje tedy nejen v managementu, ale i v samém postavení diagnózy sterility roli naprosto zásadní. K důvodům biologickým přistupuje i skutečnost, že kolem 40. roku přestávají léčbu neplodnosti metodami asistované reprodukce hradit pojišťovny (VZP dnem 40. narozenin, ostatní zdravotní pojišťovny ještě o rok dříve).
Obvykle se v publikacích udává, že asi 10-20% párů se setká s problémem nechtěné bezdětnosti (1,7,9)).
3. Příčiny neplodnosti
Příčiny neplodnosti se tradičně dělí na mužské a ženské; je to logické, ale nikoliv příliš prakticky významné. Uvádí se, že zhruba ve 35% je příčina neplodnosti na straně muže, stejný podíl tvoří faktory ženské, ve 20% jsou na vině oba a 10% zůstává neobjasněno jako sterilita idiopatická (1). Domnívám se, že autoři takových tvrzení jsou v důvěře ve své diagnostické schopnosti příliš optimističtí, a soudím, že procento neobjasněných sterilit je mnohem vyšší, pravděpodobně i nadpoloviční. Nalezení faktoru, o kterém si myslíme, že by mohl být příčinou neplodnosti, totiž vůbec neznamená, že jsme našli skutečnou příčinu. Pokud muž má těžkou oligospermii nebo pokud žena nemá vejcovody nebo obraz po zánětlivé „frozen pelvis“, je příčina a „vina“ jasná. Takových situací je ovšem menšina. Většinou najdeme – pokud vůbec něco - jen různá drobná ložiska pánevní endometriózy, lehčí oligoasthenospermie a teratospermie a různé další faktory, jejichž kauzální vztah k neplodnosti není zdaleka jednoznačný. Každý, kdo pracuje v této problematice, by mohl posloužit celou plejádou případů (zdaleka ne četnosti jen kazuistické), kdy ženy s endometriózou otěhotněly bez jakékoliv léčby vzápětí poté, co vyměnily partnera, zná oligoasthenospermiky, kteří po rozpadu vztahu plodí s novou partnerkou bez problémů jedno dítě za druhým; a to je jen malá část příkladů, které zpochybňují kauzalitu vydávanou původně za jasnou.
Celá řada neplodností spadá do kategorie sterilit psychogenních, které unikají diagnostice zcela. Spíše na ně usuzujeme per exclusionem a zpravidla i ex post; jsou to například takové páry, které přestanou mít problémy s početím teprve až poté, kdy pomocí asistované reprodukce naplníme jejich reprodukční přání.
Po letech zkušeností proto doporučuji být v označování příčny neplodnosti velmi opatrný, a pokud jde o důvěru v naše diagnostické schopnosti spíše skeptický.
4. Léčba neplodnosti
V pojednání o chorobných stavech bývá stať o léčbě na závěr. Domnívám se, že v případě neplodnosti má svůj význam na začátku. Od počátku péče o neplodný pár musíme totiž mít neustále na paměti, jaké léčebné postupy vůbec máme k dispozici, jaká je jejich efektivita a zda výsledek toho či onoho diagnostického úkonu vůbec ovlivní praktický management. Při péči o sterilní pár je totiž naším cílem obstarat páru dítě a nikoliv za každou cenu odhalit příčinu neplodnosti; ta nás zajímá pouze do té míry, pokud tato znalost může vést k volbě nejefektivnější metody. A protože skutečně efektivních metod není mnoho, můžeme některé diagnostické úkony bez újmy na konečném výsledku vynechat, protože jejich výsledky, ať jsou jakékoliv, nezmění management případu.
4.1. Hormonální léčba
Hormonální léčba má své oprávnění pouze v tom případě, když žena má jasně definovanou hormonální poruchu. Musíme přesně vědět, co léčíme a čeho chceme docílit.
Co je pro otěhotnění zásadní, je ovulace. V praxi tedy v naprosté většině případů půjde o stimulaci ovulace u chronicky neovulujících žen, obvykle s nějakou formou syndromu polycystických ovarií (PCO). Teoretická problematika anovulace je sice komplikovaná, ale léčba je poměrně prostá a je celkem jedno, jestli pacientka diagnostická kritéria syndromu PCO naplňuje nebo ne. Případná hyperandrogenemie rovněž strategii léčby neovlivňuje (pokud ovšem nejde o extragenitální nadprodukci androgenů např. ve smyslu adrenální hyperplasie; takové stavy se řeší odlišně, jsou ale poměrně vzácné).
Stimulaci ovulace obvykle zahajujeme klomifen citrátem (CC). Je levný, jeho podávání je jednoduché a bezpečné. Začínáme dávkou 50 mg nebo rovnou 100 mg denně po dobu většinou 5 dní a je vcelku lhostejné, zda podávání začínáme od 3. nebo 5. dne cyklu, případně ještě jinak; s dávkováním a schématem užívání je ostatně možno zajímavě a bezpečně experimentovat. Bohužel s klomifen citrátem se zdaleka ne vždy podaří ovulaci skutečně vyvolat a pokud se podaří, zdaleka ne vždy žena otěhotní. Zvyšovat dávku nad 100 mg je sice možné, ale málokdy bude přínosem; nicméně se dá zkusit. Kontrolovat efekt léčby ultrazvukovou folikulometrií je vhodné, je to i zajímavé, ale nikoliv nezbytně nutné. Pokud to děláme, stojí za to aplikovat hCG (Pregnyl 5000 j nebo Ovitrelle 250 mg) jako ovulační trigger.
Nepodaří-li se indukovat ovulaci pomocí CC, musí nastoupit injekční FSH, ať již v podobě purifikovaného humánního či rekombinantního FSH, nebo humánního hMG. V tomto případě je již ultrazvuková folikulometrie podmínkou sine qua non. S podáváním gonadotropinů je třeba mít jisté zkušenosti (běžný gynekolog je získá nejlépe spoluprací s centrem asistované reprodukce), protože zejména u žen, jejichž ovaria skýtají ultrazvukový obraz PCO, hrozí hyperstimulační syndrom. Přípravky jsou relativně drahé a narazíme na různé problémy s jejich úhradou zdravotními pojišťovnami. Na druhé straně je to práce zajímavá, dalo by se říci i vzrušující, a hlavně radostná, protože gonadotropiny se prakticky vždy setkají s úspěchem.
Antiestrogeny a gonadotropiny se dají kombinovat a je možno je doplnit i podáním perorálního antidiabetika metforminu kontinuálně v dávce od 500 mg/d výše; někdy nás příjemně překvapí ovulací u jinak „klomifen-rezistentní“ pacientky (4). Soudím, že terapeutický pokus s tímto levným a dostupným lékem je lepší a jednodušší, než snažit se exaktně diagnostikovat u pacientky hyperinzulinemii a inzulinovou rezistenci.
Méně často se setkáme s hypotalamo-hypofyzárním útlumem s nízkými hladinami gonadotropinů; tyto stavy vyžadují léčbu injekčními gonadotropiny vždy; ta je zato zpravidla úspěšná. Vhodné je předléčení substitucí ovariálních steroidů; pacientky pak lépe reagují.
Hyperprolaktinemie je v praxi mnohem méně častá, než bychom soudili podle frekvence, s jakou je uváděna v odborné literatuře. Léčíme ji agonistou dopaminu (dnes už spíše kabergolinem, než bromokryptinem); ten je možné a někdy nutné doplnit stimulací ovulace.
Tím prakticky končí výčet smysluplné hormonální léčby z rukou gynekologa. Podávat klomifencitrát u ovulujících žen s tím, že polyovulace přinese větší pravděpodobnost koncepce, je sice na první pohled logické, ale v praxi nefunguje. Substituovat při anovulaci pouze progestin sice upraví cyklus, ale quoad graviditatem smysl nemá. Sice je možné, že i po pouhé gestagenní substituci dojde jakýmsi „odrazovým fenoménem“ v příštím cyklu k ovulaci, ale když k tomu opravdu dojde, je to spíše překvapení, než pravidlo.
4.2. Mimotělní oplodnění (IVF)
IVF je v současné době daleko nejefektivnější metodou léčby neplodnosti, ať už za ní stojí příčina jakákoliv. Její úspěšnost se blíží k 50% pravděpodobnosti otěhotnění na jeden cyklus a v dnešní době už dávno nepředstavuje ultimum refugium, nýbrž ve většině případů by měla být spíš metodu první volby. Je sice zdánlivě ekonomicky náročná (početí jednoho dítěte prostřednictvím IVF stojí hrubým odhadem 300-350 tisíc korun), ale zdlouhavá vyšetřování a pokusy o léčbu méně efektivní mohou v konečném součtu být dražší (9). Zejména u žen ve čtvrté dekádě života bychom neměli se zařazením do programu IVF příliš váhat; efektivita metody s věkem ženy výrazně klesá stejně jako plodnost.
4.3. Intrauteriní inseminace (IUI)
IUI už mezi přísně racionální metody léčby neplodnosti úplně nepatří; je kolem ní dosti otazníků. Výkon spočívá v zavedení spermií do děložní dutiny. Užívají se spermie různě preparované, s jistými výhradami se dá použít i sperma nativní. Úspěšnost se v literatuře udává v širokém rozmezí, které kolísá od velkého optimismu až po naprostou skepsi, stejně tak není příliš jasná indikace. Použití u imunologických bariér lokalizovaných v hrdle a snad hraničních oligo(astheno)spermií (nad 10 mil/ml) se jeví logické, ale mějme na paměti Einsteinův výrok, že „čistá logika nepodepřená fakty je nejjistější cestou k omylu s pevným přesvědčením o jeho správnosti“. Nicméně praxe říká, že IUI občas úspěch přinese, stojí tedy za to ji provádět. K samotnému léčebnému mechanismu IUI bychom mohli být skeptičtí: kvalitní spermie se totiž do dělohy pravděpodobně dostanou stejně dobře i z pochvy a depozice nad cervix pak velký benefit nepřinese, zatímco u oligoasthenospermie tomu posunutí „startovní čáry“ pouze nad cervix nemusí být postačující a proximálněji lokalizované příčiny sterility IUI pochopitelně neřeší vůbec. Jednu velkou a nespornou výhodu IUI však má: zajistí depozici spermií do genitálu ženy ve správnou dobu. To je významné především při indukci ovulace. Vyzveme-li totiž pár, k časované koncepci modo naturali, nedělejme si iluze, že se to vždy podaří. Dlouhodobá neplodnost může natolik erodovat psychosexuální vztahy mezi partnery, že časově plánovaný koitus je pro ně problémem a jednodušší a méně traumatizující je podstoupit inseminaci.
V každém případě se tedy vyplatí IUI zkusit, přinejmenším jako „výplň“ mezi cykly asistované reprodukce, protože je to metoda snadná a levná. Přesto bychom měli zůstat skeptičtí a pokusy s IUI by neměly pacientku příliš zdržovat od léčby, jejíž efektivita je nepochybná, tedy IVF.
Doplňme ještě malou, ale důležitou terminologickou poznámku. Intrauterinní inseminace je podle současné legislativní úpravy výkonem asistované reprodukce a je tedy de iure vyhrazena centru asistované reprodukce. Intracervikální inseminace ve vyhlášce taxativně uvedena jako výkon AR není a dá se tedy legálně provádět v jakékoliv gynekologické ambulanci.
Těmito třemi metodami výčet skutečně efektivních metod léčby neplodnosti končí. V literatuře najdeme rozsáhlý výčet i jiných terapeutických modalit, ale zkušenosti mne poučily, že vyřešení problému sterilního páru od nich můžeme očekávat jen zřídka.
5. Diagnostika neplodnosti
5.1 Vyšetření muže
Klasický spermiogram o plodnosti muže vypovídá jen omezeně. Můžeme sice s jistotou říci, že azoospermie, těžká oligospermie pod 5 mil/ml a nekrospermie s normální plodností není slučitelná, ale je to asi to jediné, co můžeme říci s jistotou. Najdeme-li normální spermiogram, vůbec to neznamená normální plodnost; skutečnost, že spermie jsou hojné a čile pohyblivé nemusí mít žádnou spojitost s jejich schopností proniknout do oocytu. K tomu navíc přistupuje otázka, co je normální spermiogram; jeho definice se stále mění. V 50. letech se psalo o 70-80 milionech/ml, v učebnicích 70. let se uvádělo 50-60 mil/ml, v posledních asi 20 letech platila hranice 20 mil/ml a zcela nedávno WHO snížila hranici normálního spermiogramu až na 15 mil/ml (10). Dnes tedy považujeme za normálně plodné muže ty, které bychom před nemnoha lety označili přinejmenším za střední oligospermiky. Přesto spermiogram je určitě to první, co by se mělo u neplodného páru vyšetřit. Především je-li spermiogram zcela infaustní, pár nebudeme zdržovat dalšími vyšetřeními; neexistuje jiné řešení, než asistovaná reprodukce. Když ovšem spermiogram je alespoň jakž takž normální, musíme si přiznat, že nevíme o moc více, než na začátku. Zvolíme pak hledisko praktické: když žena po určité (přiměřené) době neotěhotní, měla by zase bez velkých odkladů dospět k asistované reprodukci. Ta je nakonec i nejlepší (a v praxi jedinou použitelnou) metodou, jak zjistit skutečný fertilizační potenciál spermií.
Poněkud kacířsky se tedy domnívám, že v prvním přiblížení příliš nechybíme, zredukujeme-li hodnocení spermiogramu na dvoustupňovou škálu: beznadějný a nadějný. Při vší úctě k sofistikovaným spermiologickým analýzám tak v praxi většinou stačí ke klasifikaci krátký pohled do mikroskopu.
5.2.Vyšetření ženy
První a zásadní informací, která určí směr dalšího postupu, věk ženy. Uvědomme si, že údajně u 10% žen lze pozorovat známky předčasného ovariálního selhávání už od 32. roku(6). Znovu zdůrazňuji zcela zásadní vliv toto faktoru na plodnost a úspěch léčby. Pokud žena překročila 35. rok věku, velmi zredukujeme další vyšetřování a pár budeme směřovat bez větších odkladů k asistované reprodukci, protože vyhlídky na těhotenství s každým uplynulým měsícem klesají.
5.2.1.Vyšetření hormonálního statusu
Pod hormonálním vyšetřením si často představujeme mnoho krevních odběrů a stanovení mnoha analytů. Většinou to není nutné, pokud uvažujeme racionálně.
Základním vyšetřením hormonálních poměrů cyklu je otázka na pravidelnost cyklu. Pokud totiž žena má pravidelný cyklus (každoměsíční přiměřené krvácení), má téměř jistě normální ovulační cykly a není na ní velmi pravděpodobně z hormonálního hlediska co léčit. Pojem „anovulační cykly“ se sice hodně užívá, ale pochybuji, zda něco takového vůbec může existovat; představa pravidelně menstruující a neovulující ženy se mi zdá téměř absurdní. Samozřejmě že žena nemusí ovulovat, ale pak nebude ani pravidelně cyklicky krvácet; sám pojem „anovulační cykly“ představuje tedy do jisté míry contradictio in adjecto.
Má-li pacientka pravidelný cyklus, můžeme stanovit sérový progesteron při vrcholící funkci žlutého tělíska, tedy asi týden před menstruací; u ženy s pravidelným cyklem je datace odběru jednoduchá. Ovulaci prokazuje hodnota nad 10 nmol/l, ale obvykle je vyšší (> 30 nmol/l). Nicméně nemyslím, že stanovení progesteronu je u pravidelně menstruující ženy zcela nutné. Při jeho nižší hladině bychom sice mohli uvažovat o jakési luteální insuficienci, což je nosologická entita, k níž se často píše, ale jejíž výskyt a význam není příliš jasný, ovšem pokud v midluteální fázi najdeme podezřele nízkou hladinu sérového progesteronu, téměř vždy se nakonec ukáže, že odběr nebyl proveden ve střední luteální fázi, nýbrž ve vzestupné nebo sestupné fázi křivky progesteronu. Máme-li ženu s nepravidelnou oligomenorheou, nezbývá než opakovat odběry asi od 21. dne cyklu po týdnu až do menstruace. Význam stanovení progesteronu je ten, že aspoň trochu pravidelný cyklus (byť charakteru oligomenorrhoe) s dostatečně vysokou hladinou progesteronu týden před menstruací prakticky vylučuje jakoukoliv jinou hormonální poruchu a nic jiného pak vlastně nemusíme zkoumat.
Sérová vyšetření hormonů mají samozřejmě zásadní význam tehdy, nemenstruuje-li žena vůbec nebo nepodaří-li se nám prokázat ovulaci.
U amenorey je určující především FSH; vysoká hladina (nad 10 IU/l) diagnostikuje primárně ovariální selhání a není pro pacientku prognosticky příznivá; předurčuje ji pro program dárcovství oocytu.
Zajímavé je rovněž stanovení poměru FSH/LH. Najdeme-li opakovaně během cyklu v minimálně týdenním odstupu hladinu LH vyšší než FSH, jde asi o syndrom PCO. Ale stanovení poměru FSH/LH je opravdu spíše jen zajímavé; na strategii léčby (tj. ovariální stimulaci) to příliš nemění.
Sérový estradiol nemá cenu u sterility stanovovat vůbec; pokud žena krvácí z dělohy a má na vaginální sonografii přiměřené endometrium, je hladina estradiolu normální, ať už je číselně jakákoliv.
Prolaktin je užitečné stanovit tehdy, pokud žena má amenoreu nebo oligomeoreu. Má-li současně hyperprolaktinemii, dá se čekat, že bude příznivě reagovat na agonisty dopaminu (bromokryptin, kabergolin). Normální hladina prolaktinu se udává obvykle asi do 25 μg/l, hyperprolaktinemií pak rozumím hladiny prolaktinu v řádu stovek μg/l; mějme ovšem na paměti, že za takovými hladinami se obvykle skrývá hypofyzární (mikro)adenom. Žena s hladinami prolaktinu do 50 μg/l na tuto léčbu většinou nereaguje, protože její anovulace s touto mírnou hyperprolaktinemií nesouvisí a vyšetřovat PRL u ovulujících žen je pak víceméně zbytečné.
Androgeny má smysl vyšetřovat u klinicky jasné hyperandrogenemie (hirsutismus, mužské rozložení tuku apod.), spíše proto, abychom odlišili adrenální zdroj (bude zvýšený dehidroepiandrosteron a 17α-OH progesteron), ale to už je problematika, která přesahuje rámec tohoto článku. Nicméně naprostá většina klinicky zřejmých hypreandrogenemií má ovariální původ a spadá do rámce syndromu PCO, resp. syndromu Stein-Loewenthalova [1]. Znalost hladiny testosteronu a SHBG v tomto případě pro léčbu význam nemá. Stanovovat androgeny u ženy bez klinických známek jejich nadbytku nebo žen ovulujících pak je zbytečné zcela, protože budou určitě normální.
Thyreoidální hormony (free T4 a především TSH) bude vhodné znát u žen s nepravidelným cyklem, protože těžší hypothyreóza je spjata s rozvratem menstruačního cyklu. Při cyklu pravidelném bychom sice mohli odhalit hypothyreózu subklinickou; ta je relativně častá (3), ale od nasazení substituce zázraky nečekejme, alespoň pokud jde o léčbu sterility.
5.2.2. Vyšetření orgánů malé pánve
Tímto pojmem rozumím vyšetření tubární průchodnosti. Prakticky můžeme provést rentgenovou hysterosalpingografii (HSG) nebo laparoskopii (8). Standardem je dnes spíše laparoskopie, která umožňuje i operační výkon ve smyslu adhesiolýzy nebo koagulace endometriotických ložisek. I když má toto vyšetření zásadní význam, musíme si být vědomi jeho limitů. Především nejméně v 60% laparoskopie žádnou patologii neodhalí (5), to ovšem neznamená nepřítomnost patologie; normální průchodnost tub pro kontrastní látku nebo barvivo naprosto nemusí znamenat normální transportní funkci tuby pro oocyt. Na druhé straně ani při nalezení jisté patologie (adheze, drobná endometriotická ložiska) není kauzální vztah ke sterilitě vždy nepochybný a už vůbec není jisté, zda eventuální operační zákrok její příčinu vyřeší (podle některých názorů např. chirurgická léčba pánevní endometriózy šance ženy na otěhotnění nezvýší). Jsou tedy situace, kdy se dá bez újmy na konečném výsledku laparoskopie nebo HSG vynechat; vždy si totiž musíme položit otázku (jako ostatně u každého vyšetření), zda vůbec výsledek změní strategii léčby. Je zbytečné zkoumat tubární průchodnost u jasného andrologického faktoru a smysl laparoskopie zvážíme i u ženy v druhé polovině čtvrté životní dekády. I kdybychom u ní našli reparabilní patologii, nemáme časový prostor čekat, zda léčebný zákrok přinese výsledek; ať už se tedy v pánvi najde cokoliv, stejně ji zařadíme do programu asistované reprodukce.
Chirurgický zásah per laparoscopiam je tak opravdu nutný jen tam, kde jsou přítomny objemné saktosalpingy, které prokazatelně snižují vyhlídky na úspěch v asistované reprodukci.
Do arzenálu vyšetřovacích metod pánevní morfologie patří i hysteroskopie. Překvapující zjištění zásadně ovlivňující management léčby však od ní čekejme jen velmi vzácně.
5.2.3. Imunologické vyšetření
V reprodukční imunologii jde o protilátky antispermatozoidální a proti zona pellucida, buněčnou imunitu, antifosfolipidový syndrom a za své si imunologové berou i trombofilní mutace. O imunologii se hodně hovoří a mezi pacientkami je povědomí o imunologických příčinách neplodnosti velmi rozšířené, podle mého názoru až nepřiměřeně významu tohoto faktoru. Já sám imunologii nerozumím a ve vztahu k ní jsem prošel cestu od velkých nadějí až po nynější jistou skepsi, alespoň pokud jde o praktický dopad jejích závěrů. Při vyšetřování neplodností se obracím na imunology jen výjimečně, spíše při opakovaných neúspěších asistované reprodukce nebo časných těhotenských ztrátách. Významný pro fertilitu je asi relativně vzácný antifosfolipidový syndrom, o významu trombofilních mutací tak přesvědčen nejsem. I při nálezu protilátek většina imunologů stejně nakonec doporučí IVF a aplikaci malých dávek kortikoidů. Je tedy třeba uvážit, zda nám obvykle časově náročné imunologické vyšetření neřekne z praktického hlediska to, co již dávno víme. Pokud jde o imunology často doporučené podávání prednisonu v dávce 2,5 mg; nabízí se otázka, zda vzhledem k jeho zanedbatelné ceně by nemělo smysl jej podat standardně jako terapeutický pokus; v této dávce nežádoucí účinky jistě nehrozí.
5.2.4. Genetické vyšetření
Genetické příčiny neplodnosti pochopitelně existují, ale v praxi nám genetik příčinu neplodnosti objasní jen výjimečně. Navíc nám neposkytne vodítko pro léčbu; snad s výjimkou případů balancovaných chromozomálních vad u jednoho z partnerů (kdy podkladem neplodnosti jsou spíše velmi časné těhotenské ztráty), protože upozorní na vhodnost IVF doplněnou preimplantační genetickou diagnostikou (PGD). Genetické vyšetření je jistě vhodné u předčasných ovariálních selhávání, (asi nejčastěji se diagnostikuje mozaicismus obvykle turnerovský, jiné vzorce jsou vzácnější), ale z povahy věcí plyne, že pro léčbu sterility bude mít takový výsledek jen omezený význam; snad jen že páru ještě naléhavěji doporučíme dárcovství gamet.
6. Závěr
Vyšetření a léčba sterility není tak složitá problematika, jak se na první pohled jeví.
Poznání příčin, proč je pár neplodný, musí být prostředkem, nikoliv cílem. Samoúčelná vyšetření, jejichž výsledky management léčby neovlivňují, by neměla být podnikána; je to mrhání nejen penězi, ale hlavně časem neplodného páru, který je často to nejcennější. Nic neovlivňuje léčebnou prognózu neplodnosti tak, jako věk ženy. Zejména po 35. roce je i každý měsíc cenný. Přínos každého diagnostického úkonu musíme poměřovat cenou, kterou zaplatíme za čas jím ztracený.
Od té doby, kdy je dostupná asistovaná reprodukce (IVF), ztratila celá řada nosologických jednotek svůj praktický význam, protože nijak neovlivňuje management léčby.
Musíme stále mít na paměti, že nechtěná bezdětnost je pro ženu mimořádně trauamtizující. Ačkoliv nemá viditelné somatické projevy, má devastující vliv psychosociální. Proto je třeba považovat neplodnost za onemocnění těžké, jehož léčebné řešení má velmi vysokou prioritu.
Literatura
1. Balasičová, K. a spol.: Nepodnosť – etiológia a diagnostika, Gynekolog, 20, 2011, s. 22- 26
2. Kamel, R.H.: Management of infertile couple: an evidence base protokol. Reprod Biol Endocrinol, 21, 2010, dostupné na https://www.rbej.com/content/8/1/21
3. Křenek, M., Thyreoidea a fertilita, Čs. gynek., 57, 1992, č. 6, s. 299-303
4. Qublan, H.S:, Malkawi, H: Metformin in the treatment of clomiphene citrate resistant women vith high BMI and primary infertility: Clinical results and reproductive outcome., J. Obstet, Gynec., 25. 2005, s. 55-59
5. Středa et al.: Význam hysterosalpingografie v průkazu tubárního faktoru neplodnosti, Čes. gynek., 2009, 74, č. 1, s. 18-21
6. Nikolaou, D., Templeton, A.: Early ovarian ageing: a hypothesis. Detection and clinical relevance. Hum. Reprod., 2003;18, s.1137-1139
7. Sobek A. Jr, Sobek A. Péče o pár s poruchou plodnosti v ordinaci gynekologa. Actual Gyn. 2010;2:26-31
8. Sobek A. jr., Vodička J., Sobek A.: Transvaginální hydrolaparoskopie a ultrazvukově asistovaná hydrolaparoskopie – dvě ambulantní metody vyšetření ženské pánve, Čes. gynek., 72, 2007, č. 1, s. 11-15
9. Tošner, J., Kopecký, P.: Kolik stojí diagnóza a léčba neplodnosti?, Plánování rodiny a reprodukční zdraví, 3, č. 2, str. 33-35
10. WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen (V. Edition) WHO press, 2010 Geneva, Switzerland
vyšlo v časopise Gynekolog, 2011, č. 3, str. 87-92
článek dostupný ve fulltextu na stránkách časopisu na adrese https://www.gyne.cz/clanky/2011/311cl1.htm