Porodnický forceps - praktické poznámky a osobní zkušenosti
21.01.2013 10:18
Obstetrical forceps- personal experiences 
A. Barták
Souhrn
Počet klešťových porodů v posledních dvou dekádách ve většině zemí výrazně poklesl. Ve světě se nyní forcepsem ukončuje 1-6 % všech porodů, i když jako optimální frekvence se udává 7-8%. Česká republika patří s 1,2 % mezi státy s nejmenším zastoupením klešťových extrakcí na světě. Určitá část porodnických situací, které by byly vhodné pro forceps, se řeší císařským řezem v II. době porodní nebo kontroverzní Kristellerovou expresí, která se v dokumentaci zpravidla nepřiznává. Díky tomu u nás vyrůstá generace porodníků, kteří forceps dobře neovládají. Porodnictví se tak zbavuje instrumentu, který je nenahraditelný a umožňuje vyřešit celou řadu obtížných situací. Autor rozebírá použití jednotlivých typů nástrojů užívaných v ČR (Simpsonův, Breusův a Kjellandův), uvádí praktické rady k provádění porodnického forcepsu založené především na vlastních zkušenostech, analyzuje příčiny nízkého zastoupení klešťových porodů a vyzývá k častějšímu provádění těchto operací, nejen z důvodů medicínských, ale i kvůli edukaci nastupující porodnické generace.
Abstract
Forceps rate declines within last two decades in most countries. 1-6% of deliveries all over the world is finished by forceps extraction, though the optimal rate 7-8% is postulated. Czech republic with 1,2% belongs to the countries with the lowest forceps rate in the world. Considerable part of obstetrical situations that should be solved by forceps is obviously terminated by caesarean section in second stage of labour, or – very likely - by Kristeller´s expression, however it remains controversial and therefore is usually denied in documentation. Because of it new generation of Czech obstetricians is not skilled in forceps extraction, so this very useful instrument is slowly expelled out of obstetrics. Three instruments most commonly used in Czech maternity departments (Simpson´s, Breus´s and Kielland´s) are discussed; practical advices based on author´s personal experience are described. The author tries to analyse possible reasons for scarce use of obstetrical forceps in Czech maternity hospitals and calls for more frequent use of the instrument, not only for medical reasons, but because of education of new generation of obstetricians too.
1. Úvod
V realitě současného českého (a nejen českého) porodnictví jsou klešťové porody popelkou. Je to škoda, protože porodnický forceps je nástroj velmi užitečný a porodník, když se jej vzdá, zbaví se nesmírně cenného instrumentu k úspěšnému a elegantnímu řešení řady problematických situací.
Já sám, pokud jde o tento nástroj, jsem měl již na počátku odborné kariéry velké štěstí: můj první šéf Václav Suk míval občas až nepochopitelné záchvaty nechuti k abdominální porodnické operativě, a tak nás, tehdy mladé lékaře, cíleně extrakční operace učil. A extrakční operace to byl tehdy forceps; v polovině 80. let v Čechách byla pro změnu vakuumextrakce popelkou a měla odér metody obskurní a nebezpečné. Svému prvnímu primáři bych za to ostatně rád vzdal dodatečně svůj dík, protože o pár let později za svého několikaletého působení v severní Africe jsem tyto dovednosti velmi ocenil.
Zdůrazňuji, že následující článek rozhodně neaspiruje na vyčerpávající pojednání o porodnickém forcepsu. Má jen reflektovat moje dlouholeté osobní postřehy, zkušenosti a názory.
2. Podmínky použití porodnických kleští
Podmínky užití porodnických kleští jsou notoricky známé, uvádí je všechny souhrnné publikace o forcepsu (1, 8, 19) a někteří porodníci je dokonce považují za nutné pokaždé expresis verbis vyjmenovat na úvod každého operačního protokolu (23), jako by chtěli prokázat, že si je od atestace stále ještě pamatují. Mně se to zdá skoro nedůstojné; kdyby došlo na „lámání chleba“, podmínky, které panovaly v době výkonu, lze snadno dokladovat zápisy v dekurzu.
Jinak jsou podmínky pro extrakční operaci logické a samozřejmé. Přesto existují situace, kdy je z nějakého důvodu respektovat nemůžeme. Raději si ale přejme, aby nás nepotkávaly často.
2.1. Plodová voda odteklá
Tento požadavek je naprosto jasný a nevím, za jaké situace by někoho nenapadlo jej nedbat.
2.2 Zašlá porodnická branka
Ani tato zásada nepředstavuje žádný problém a jen výjimečně nastane situace, kdy při nebezpečí z prodlení musíme ukončit porod dříve: poddajná branka 8 cm by pak nemusela být překážkou extrakční operace, jen je třeba dbát, abychom branže nástroje pozorně zasunuli pod zbývající lem. V literatuře se traduje i možnost nástřihu porodnické branky, není to však úplně bezpečné řešení. Jednou mě k němu donutily naprosto zoufalé okolnosti: při brance 7 cm propadl pupečník a císařský řez se prostě nedal udělat. Dítě jsem zachránil, ale vznikla laterální trhlina hrdla zcela mimo nástřih pokračující vysoko do hrany a záležitost skončila hysterektomií. Přestože jsem branku nastřihl opravdu vydatně na celou branži nůžek, při prohlídce preparátu po operaci se nástřihy jevily jako nepatrné a zcela bezvýznamné zářezy na zevním okraji děložního hrdla.
2.3 Hlava vstouplá v pánvi
V literatuře se uvádí hlava vstouplá alespoň velkým oddílem, v praxi děláme forceps spíše až při hlavě v pánevní šíři (8). Naše nomenklatura rozlišuje hlavu vstouplou velkým oddílem, pak hlavu v pánevní šíři, úžině a ve východu. Anglosasové zavedli terminologii poněkud odlišnou, možná jednodušší a logičtější (1, 19, 25). Není-li hlava vstouplá, říkají, že je „high“ a je to situace, která se vaginálně neřeší. Další v postupu hlavičky je rovina zvaná „mid“ (vedoucí bod hlavičky je < 2 cm pod rovinou trnů sedacích kostí), to je zhruba to, čemu my říkáme hlava velkým oddílem nebo v šíři. Hlava v úžině je „low“ (vedoucí bod je 2 a více centimetrů pod rovinou trnů sedacích kostí) a v pánevním východu (anglicky „outlet“) je hlavička tehdy, kdy je skalp plodu vidět mezi labii i bez jejich oddalování.
Teoreticky bychom mohli určit postup hlavičky i zevním vyšetřením: při hlavě vstouplé velkým oddílem je krční rýha 2 prsty nad sponou, je-li 1 prst nad ní, je hlavička v šíři. V praxi to vše není tak jednoduché. Určení postupu zevním pohmatem při porodu je obtížné, a když má rodička silnou břišní stěnu, je prakticky nemožné. Zanedbatelná není ani skutečnost, že velkou zběhlost v tomto způsobu vyšetřování současní porodníci obvykle nemají (19). V praxi se tedy orientujeme především podle vyšetření vaginálního, které ovšem vždy nemusí být úplně jednoznačné, neboť situaci může mást zejména edém měkkých tkání. Někdy se tedy rozhodujeme trochu intuitivně a může se pak přihodit, že až během výkonu zjistíme, že jsme situaci poněkud podcenili a hlavička je výše, než jsme předpokládali. Pak je otázka zkušenosti, jak se s ní vypořádat. Buď operaci navzdory tomu dokončit, nebo nástroj vyjmout a ukončit porod per sectionem. Zdůrazňuji, že tento druhý postup je zcela legitimní (2) a porodník by se za něj neměl stydět a považovat jej za ostudné přiznání indikační chyby. Není selháním, když porodník přizná chybu; selháním je, pokud ji nepřizná a pokračuje v postupu i když ví, že je nesprávný a nebezpečný. Ale schopnost poznat, kde je ta hranice, kdy jsme narazili na meze svých schopností i možností nástroje, a kdy tedy máme revidovat svou indikaci, nenabudeme jinak, než zkušenostmi. A to výhradně vlastními, protože každá operace kleštěmi představuje, jak prý výstižně říká jeden významný český porodník (24), zkušenost těžko sdělitelnou.
Nicméně soudím, že byť jsme měli pochybnosti o postupu hlavičky ve svém nitru, neměli bychom jim dávat průchod při sepisování dokumentace. Náš zápis je zpravidla jediným svědectvím o porodnické situaci, proto uvažme dobře, co píšeme, a neposkytujme zbytečně argumenty případným kritikům našeho postupu.
2.4. Prostorná pánev
Důležitý požadavek neextrahovat hlavičku při kefalopelvickém nepoměru je naprosto logický a není o něm pochyb. Je jen otázka, jak nepoměr dopředu spolehlivě poznat. Odhady velikosti plodu ke konci těhotenství jsou málo spolehlivé a rutinní objektivní rentgenologické měření rozměrů pánve je utopií. Zbývají tedy zevní pánevní rozměry, ale jejich vztah ke skutečným vnitřním rozměrům pánve je dosti volný, nehledě již k samotné nepřesnosti zevního měření. Nicméně nic lepšího není, a proto, ať už si o přínosu tohoto vyšetřování myslíme cokoliv, neměli bychom nikdy zapomenout, aby v dokumentaci vždy nějaká přiměřená čísla figurovala a i z naší indikační rozvahy by mělo vyplývat, že jsme je vzali na vědomí. Soudím ale, že v praxi je přínosnější spíš kvalifikovaný pohled na postavu rodičky: vidíme-li jednoznačně androidní typ pánve, raději od extrakce upustíme. I při veškeré rozvaze se nicméně může stát, že přece jen jistý hraniční nepoměr překonáváme, to však zjistíme až při trakci samotné. Je-li situace opravdu jen hraniční, hlavička se beze škody protáhnout dá, ale opakuji, že není chybou kleště vzdát a jít udělat císařský řez.
2.5. Živý a životaschopný plod
Tato podmínka se standardně a, řekl bych, poněkud bezmyšlenkovitě opisuje do protokolů. Fakt je, že literatura ji uvádí s tím, že v opačném případě bychom měli zvolit metodu šetrnější pro matku (8). Otázka ovšem zni: jakou? V klasickém porodnictví byla alternativou destrukční operace na plodu. V dnešní době ovšem perforátor a kranioklast většina porodníků zná sotva z obrázků, natož aby s nimi uměla pracovat. Forceps (nebo VEX) je možná i v takové situaci nakonec přece jen tím nejmenším zlem.
3. Volba nástroje
Porodnických kleští je mnoho typů, téměř každý významnější porodník vytvořil svůj vlastní typ nebo alespoň modifikaci již zavedeného nástroje. Rozdělují se podle různých hledisek, pro praxi je nejdůležitější rozdělení podle toho, pro kterou pánevní rovinu jsou určeny; zda k extrakci z nižších rovin (v anglosaském pojetí „outlet“ a „low cavity“) nebo z rovin vyšších („mid cavity“). Porodnická veřejnost často toto rozdělení vnímá jako zcela striktní, ale ve skutečnosti se indikace hodně překrývají a určitý nástroj je sice vhodnější pro určitou úroveň vstupu hlavičky, to však neznamená, že pro jinou situaci je zcela nepoužitelný. V zásadě každý forceps má užití dosti široké, byť někdy pak nejsou jeho vlastnosti využity ideálně.
V našich porodních ústavech se užívají převážně tři typy forcepsů: Simpsonův, Breusův a Kjellandův. Vše to jsou kleště se zkříženými branžemi, jen vzácně u nás najdeme i paralelní kleště Shuteho, s těmi jsem však nikdy nepracoval, a proto se o nich zmiňovat nebudu.
3.1 Simpsonův forceps
Tvůrcem nástroje je Sir James Young, první baronet Simpson (1811-1870). Kleště tohoto ke konci života nobilitovaného pekařského synka a nejproslulejšího z britských porodníků [1] mají zakřivení podle pánevní osy, jsou poměrně gracilní, jednoduché a elegatní, řekl bych až krásné. Svou konstrukcí jsou primárně určeny k extrakci hlavičky z „low cavity“ (v našem názvosloví hlavičky v úžině nebo východu) a nejsou určeny k rotaci hlavičky, i když v menším rozsahu se jimi rotovat dá. Ideálně se zavádějí na zcela dorotovanou hlavičku na biparietální průměr do příčného průměru pánve. Pokud hlavička zcela dorotovaná není, kleště zavedené v příčném pánevním průměru nedrží hlavičku přesně v biparietálním průměru a nedovírají. Pak se mezi držadla vkládá tampon, aby se předešlo kompresi hlavičky, někteří místo tamponu používají roušku nebo prst. Tím Simpsonovy kleště tak trochu přiblížíme nástroji Breusovu (v němž hlava rotuje). Nejsem si jistý, zda to Sir James právě tak myslel, ale funguje to dobře. Tuto metodu využijeme zejména tehdy, nejsme-li si úplně jisti, jaký je postup rotace a kde je vedoucí bod. Druhá možnost, pokud jsme si ovšem rotací hlavičky jisti, je zavést branže na biparietální průměr; pak ovšem nejsou v příčném průměru pánve. V takovém případě se dá aktivně napomoci rotaci a často budeme překvapeni, jak už jen to malé pootočení celou situaci vyřeší a hlavička se pak porodí již sama, prakticky bez trakce. Musíme ovšem mít na paměti, že Simpsonovy kleště svou konstrukcí primárně rotační nástroj nejsou, držadla jsou v tomto případě mimo osu pánve i mimo osu rotace, proto musíme být dosti opatrní a používat jen uměřenou (!) sílu a rozhodně se nepokoušet rotovat o více než 45°. Kdyby to bylo nutné, museli bychom i v této nižší pánevní rovině použít nástroj Kjellandův.
Se Simpsonovým nástrojem se pracuje velmi dobře, je k porodním cestám i hlavičce šetrný, zavedení je snadné, dokonce bych řekl, že si branže skoro vždy „sednou“ jaksi samy, a je poměrně univerzální, dokonce mnohem univerzálnější, než my jej většinou chápeme. Na svém africkém působišti jsem téměř všechny extrakční operace prováděl (úspěšně) právě tímto nástrojem, protože ve spartánských podmínkách tamní nemocnice jiný ani nebyl k dispozici, a pravda je, že někdy byla hlavička výše než v „low cavity“. Ovšem silové vektory při vybavování hlavičky z vyšší roviny nejsou ideální (tah jde poněkud proti sponě a pokud to korigujeme směrem tahu více dolů, napíná se zbytečně hráz). To je jistě chyba, ale jsem přesvědčen, že to je do jisté míry omluvitelné; o výběru konkrétního nástroje by totiž mělo rozhodovat i to (a možná především to), s kterým typem operující porodník umí nejlépe a nejbezpečněji zacházet. Nicméně při vedení dokumentace bychom měli být uvážliví a použijeme-li Simpsonův nástroj, raději trvejme na tom, že hlavička byla již v nižší pánevní rovině.
3.2 Breusův forceps
Tyto kleště zkonstruoval Karl Breus (1852-1914) a všimněme si, že tento vídeňský porodník se píše s jedním „s“; v tom se někdy chybuje. Poněkud připomínají velký Simpsonův forceps, jsou delší, širší a hlavně opatřené kloubem, který umožňuje tah ve směru pánevní osy i z vyšších rovin. Při uzavřeném nástroji ponechávají kleštiny pro hlavičku větší prostor než kleště Simpsonovy, aby v nich mohla rotovat. Nakládají se tedy vždy v příčném pánevním průměru a hlavičku drží víceméně libovolně, porodník může zůstat v blahé nevědomosti o pozici fontanel a švů. To je na druhé straně vyváženo tím, že jde o nástroj širší a robustnější, proto riziko poranění měkkých porodních cest je větší, obtížněji se zavádí už jen kvůli vzhůru trčícímu indikátoru a není úplně vhodný v některých situacích (je-li šípový šev v přesně příčném průměru, drží hlavičku za obličej a zátylek, což není rozhodně ideální).
3.3 Kjellandův forceps
Zde si nejprve dovolím malou lingvisticko-fonologickou poznámku. Duchovní otec tohoto nástroje Christian Caspar Gabriel Kjelland (1871-1941) byl Nor, prakticky celý život žil a pracoval v Oslo a má tedy právo, abychom jej správně norsky vyslovovali; příjmení tohoto neslavnějšího norského porodníka totiž rozhodně nezní „kjelland“, jak někdy slyšíme, nýbrž spíše „šielland“. Spřežka „kj“ se v norštině vyslovuje jako velmi měkké „ch“, tak měkké, že zvukově připomíná téměř naši hlásku „š“. Asi jako když vám rodilý Němec (Němka) řekne: „Ich liebe dich.“.
Kjellandův forceps je dlouhý, rovný, (nezakřivený podle pánevní osy), gracilní a kleštiny jsou vzájemně posuvné; to aby se dal správně naložit i na asynkliticky vstupjící hlavičku. Je konstruován k tomu, aby hlavičku uchopil v biparietálním průměru a umožnil s ní aktivně rotovat. Právě požadavek naložení v přísně biparietálním průměru je, soudím, hlavním úskalím jeho užití, protože se porodník musí velmi přesně orientovat v rotaci hlavičky. Zatímco Breusův nástroj je z tohoto hlediska poněkud – jeho zastánci odpustí ten výraz - „idiotensicher“, Kjellandův forceps žádné chyby naložení netoleruje a je z tohoto hlediska nekompromisní. Nedovoluje ani žádné „úhybné“ manévry v podobě tamponu mezi držadla, jako umožňuje Simpsonův nástroj, a při špatném naložení snadno hlavičku poraníme (jakkoliv tato poranění nebývají fatální). Je-li šípový šev v příčném průměru, zavedení zadní kleštiny nečiní potíže, na rozdíl od kleštiny přední, které pak není úplně jednoduché; musí se zavést jakoby do příčného pánevního průměru a pak s ní - řečeno s A. Doležalem - „přeputovat“ do správné pozice. Nicméně vždy, když branži pilovitými pohyby převádím na správné místo, mám krom jisté obavy z toho, že plodu utrhnu ucho, i trapný pocit, že to není úplně technicky čistý postup. Sám Ch. Kjelland totiž přední kleštinu zaváděl konkavitou ke sponě a teprve po zavedení ji otočil o 180° konkavitou k hlavičce. Nikdy jsem se tohoto manévru z obavy před poraněním matky i plodu neodvážil a neznám nikoho, kdo by takto přední branži dnes zaváděl. Možná, že je to škoda.
V původním pojetí se počítalo s tím, že se s Kjellandovým forcepsem bude hlavičkou aktivně rotovat i o více než 90°. Upozorňuji ale, že to není manévr jednoduchý a vyžaduje víc síly, než bychom čekali. Já se takovou sílu při rotaci vyvíjet obávám a spíše jen během trakce sleduji, kam má hlavička sama tendenci rotovat, mírně tomu napomáhám, ale respektuji její smysl (byť by to byla rotace abnormální). Našel jsem sice starší práci (13) z University of Texas, která dokazuje, že ve skupině, kde se hlavičkou aktivně rotovalo o >90° (bylo to 0,8%) není více poranění hlavičky, než ve skupině kontrolní s rotací < 45°, faktem ovšem zůstává, že v obou srovnávaných skupinách udávají autoři shodný výskyt „major fetal injury“ kolem 10% . Zdá se to svědčit o tom, že texasští porodníci jsou (nebo alespoň koncem 90. let byli) vaginálními operatéry snad až příliš razantními.
Problém Kjellandova forcepsu je v tom, že v rukou nezkušeného operatéra může být nebezpečný, neboť jeho branže jsou úzké a relativně ostré a snadno se jimi vyvolá bodový tlak na hlavičku. To však není důvod jej zavrhnout; je to důvod se s ním lépe naučit. Protože, řečeno s Antonínem Pařízkem: „Porodnické kleště nejsou nebezpečným nástrojem, nebezpečný je jen operatér, který neovládá jejich použití.“(19). Porodníci by práci s tímto nástrojem měli nacvičovat tím, že jej budou používat častěji, třeba i pro extrakci z nižších pánevních rovin, pro niž je stejně vhodný jako forceps Simpsonův. Nedělají to někdy z obavy, že situace bude pak vypadat závažněji, než jaká byla opravdu (v povědomí porodnické veřejnosti je totiž nesprávně zafixováno rovnítko mezi Kjellandovým forcepsem a extrakcí z vyšší pánevní roviny) a budou tak čelit výtce, že raději měli ukončit porod jinak.
Kjellandův forceps je nepochybně geniální nástroj, ze všech forcepsů je neuniverzálnější a dá se použít ve všech situacích, ve všech pánevních rovinách, na všechny stupně rotace hlavičky. Je zajímavé, že tento nástroj se stal krátce po svém vynalezení ve světě velmi populárním a považoval se za jeden z nejužitečnějších porodnických instrumentů, nicméně v Norsku samém se za Kjellandova života prakticky neužíval. Sám vedoucí porodnické kliniky v Oslo a Kjellandův šéf profesor Brandt jej neuznával (sám užíval výhradně nástroj Simpsonův) a ve své učebnici porodnictví jej v roce 1922 ani nezmínil. V Norsku se rozšířil až po Brandtově smrti, tedy po roce 1932 (9).
4. Praktické poznámky k provedení forcepsu
Nemám ctižádost jakkoliv konkurovat nesmírně preciznímu popisu provedení forcepsu v nedostižné monografii Doležalově (8), která je ovšem opravdu vysokou školou porodnické operativy, někdy snad až příliš vysokou. Chtěl bych jen přičinit několik zcela praktických a víceméně jednoduchých poznámek ze svých zkušeností.
Především si vždycky podržím kleště zkusmo před rodidly ve správné poloze, a to i když jsem těchto operací provedl stovky a mám zavádění zautomatizované. Nejprve se zavádí kleština levá za kontroly pravé ruky, zavedené podél hlavičky. Vhodné je zavést ruku co nejhlouběji, zavádění za kontroly jen tří prstů nazývá Doležal „frajeřinou“ a odmítá je (8). Faktem ale je, že vedle hlavičky zůstane někdy hodně málo místa a prostě to jinak nejde. O to pak musíme být jemnější a opatrnější. Branži držíme jako smyčec, velmi lehce, hrotem tlačíme spíše proti prstům a zavádíme jemně, bez násilí, hledáme cestu. Když mi to nejde, branži vytáhnu a zavádím znova, ještě více od protilehlé inguiny. Ona si zpravidla nakonec cestu najde; jen se opravdu musíme vyvarovat násilí. Po zavedení levé kleštiny se doporučuje, aby ji podržel asistent, ale já se zatím bez něj vždy obešel. Po zavedení pravé kleštiny (obvykle jde trochu hůře než levá) zkusíme nástroj uzavřít. Když branže nedovírají, znamená to obvykle, že nedrží hlavičku biparietálně. Pak bychom tedy měli do přesně biparietálního průměru s branžemi přeputovat. U Kjellandova forcepsu to udělat musíme. Protože to putování není úplně jednoduché, u Simpsonových kleští se doporučuji s nedovřením smířit a dát mezi držadla tampon. Někdy také zavedené branže přes veškerou snahu nejsou naproti sobě a zámek nejde dobře uzavřít. V tom případě můžeme použít mírného násilí, ovšem zdůrazňuji: mírného! Pak zkusíme trakci a poté za děložní kontrakce táhneme „naostro“, často se přitom dává bolus oxytocinu do žíly. Táhneme ve směru osy pánve; řekl bych, že obvykle je to více směrem dolů, než bychom čekali. Episiotomii dělám na předem infiltrovanou hráz až tehdy, když se napne hlavičkou.
V literatuře se obvykle píše o požadavku dobré anestezie při klešťovém porodu, a to nejlépe celkové. Zatím jsem se bez ní vždy obešel a myslím si ostatně, že v praxi je stejně jen těžko realizovatelná. Je-li zavedena epidurální analgesie, je to jistě pro extrakční operaci skvělé, ale ta vždycky není. Hojně se mluví o pudendálním bloku, který se ve skutečnosti zřídka provádí, protože jej porodníci zřídka umí; svědčí o tom i to, že jen málokde jsou k dispozici dlouhé deseticentimetrové jehly, které pro tuto metodu regionální anestezie představují conditio sine qua non (19). Jistě existují výjimky, ale většinou to, co se hrdě nazve pudendálním blokem, je pouhá infiltrace pánevního dna lokálním anestetikem, kterým tedy celá anestezie obvykle končí.
5. Kdy ukončit porod forcepsem
Je-li indikací k extrakci podezření na hypoxii plodu, je to jasné: hned. Otázka „KDY?“ vzniká, když je indikací „nepostupující porod v druhé době“, ať už jsou skutečnou příčinou slabé děložní kontrakce, deflexe, poruchy rotace nebo prostě porod nepostupuje, aniž bychom příliš věděli proč. Kdy se tedy rozhodneme, že už konečně porod ukončíme?
V této souvislosti se obvykle cituje doporučení ACOG (1, 19): u nullipar tehdy, trvá-li II. doba porodní 2 hodiny (s neuroaxiální blokádou 3 hodiny), u multipar 1 hodinu (2 hodiny s neuroaxiální blokádou). Jednak příliš nerozumím tomu, proč se odlišují případy s analgezií a bez ní, když svodná analgezie délku porodu zřejmě neovlivňuje (19). Za druhé mi uvedené doby připadají příliš dlouhé. Je třeba si uvědomit, že v této době již hlavička opustila dělohu. Protože má objem minimálně 600 ml, začala již retrakce dělohy a s tím i možné zhoršování uteroplacentárního průtoku, současně ovšem se ztíženou možností sledovat stav plodu (19, 21). Hlavička v pánvi tlačí měkké mateřské tkáně proti kostem a ischemizuje je. To vše jsou zdroje potenciálních komplikací a vzniká otázka, proč tyto faktory nechat působit tak dlouho (snad krom případů, kdy je rodička zcela mimořádně motivovaná k „přirozenému“ porodu). Já si myslím, že vše přejímat od amerických porodníků nemusíme, i čeští porodníci mají svou hlavu a ta určitě není horší. Můj první primář mne učil, že k forcepsu by se mělo sáhnout tehdy, když II. doba porodní trvá u prvorodičky déle než 60 minut a u vícerodičky více než 30 minut. Francouzští porodníci uvádějí, že indikací k extrakční operaci u prvorodičky je 60 minut bezúspěšného tlačení, u vícerodičky 20 minut (20, 21). Tyto časy se mi zdají rozumnější. Profesor Jaroslav Padovec (1908-1982), který již jako důchodce byl na sklonku 70. let minulého století primářem v Děčíně, prý říkával, že forceps má porodník udělat v tom okamžiku, kdy jej to poprvé napadne, protože každé další otálení nepřinese nic dobrého. I když tato věta zní až aforisticky, řekl bych, že není daleko od pravdy.
6. Volba mezi forcepsem a vakuumextrakcí
Vakuumextrakce (VEX) je metoda, jejíž užití v posledních letech stoupá na úkor užití kleští (1, 6). Důvodem je asi nejen to, že nasazení je jednodušší a nevyžaduje žádné speciální dovednosti, ale možná hlavně to, že laická veřejnost tuto metodu vnímá příznivěji, protože není spojena s představou hlavičky dítěte sevřené v ocelových kleštinách. Předesílám, že vakuumextrakci z praxe znám velmi málo a spoléhám na literární prameny. Existuje dosti studií srovnávajících forceps a VEX, některé i prospektivní a randomizované. Většinou docházejí k tomu, že obě metody jsou srovnatelné co do úspěšnosti, i když mechanismus selhání je odlišný, Zjednodušeně řečeno: forceps se častěji nepodaří zavést, ale když už je zavedený, extrakce se podaří skoro vždy. VEX se podaří naložit skoro vždy, ale častěji selže ve fázi extrakce (24). Není konsensus mezi porodníky, zda se při selhání VEX má porodník pokusit o extrakci kleštěmi, nebo provést císařský řez. Zatímco někteří před použitím forcepsu v těchto případech varují a šli by dělat rovnou císařský řez (19), většina studií neshledává u takové kombinace obou extrakčních metod významně vyšší maternální nebo neonatální morbiditu (4, 11, 24).
Pokud jde o bezpečnost pro matku a plod, studie se shodují na tom, že zatímco VEX poněkud více ohrožuje plod (hematomy na hlavičce apod.), forceps zase matku (poranění pochvy a hráze), ale rozdíly nejsou příliš velké (6, 7, 22, 24). Vše je celkem pochopitelné: trakční síla, kterou lze vyvinou kleštěmi a která působí na hráz, je totiž nepochybně mnohem větší, naproti tomu hlavičku plodu branže správně naloženého forcepsu spíše chrání.
Osobně bych vyčítal vakuumextrakci jednu podstatnou vadu: neumožňuje (alespoň ty instrumenty, s kterými jsem obeznámen) aktivní rotaci hlavičky, umožňují jen trakci. Vybavovat hlavičku při hlubokém příčném stavu pouhým tahem tak poněkud připomíná snahu vyšroubovat závit pouhým osovým tahem za šroub.
7. Neortodoxní užití kleští
7.1 Vybavení hlavičky kleštěmi při císařském řezu
Vybavení hlavičky při císařském řezu (SC) rukou za současného tlaku na fundus dělohy někdy selhává; stane se to například, když si uděláme laparotomii příliš malou nebo příliš nízko, někdy i při iterativním řezu, jsou-li tkáně po předchozí laparotomii fibrotizované a tuhé. Forceps situaci vyřeší poměrně snadno a bezpečně. Je zajímavé, že na některých pracovištích je takové užití forcepsu vnímáno jako zcela desperátní manévr na hranici postupu non lege artis, zatímco na jiných je forceps standardní součástí operačního instrumentaria k SC. Občas se píše o speciálních krátkých kleštích, konstruovaných přímo k takovému užtí. Nikdy jsem je neviděl a vždy jsem vystačil s běžným nástrojem Simpsonovým. Pro úspěšnou extrakci hlavičky je nutné branže především správně naložit. Nemožnost vybavit hlavičku většinou operatéra silně znervózní, jenže právě v této situaci je nutné neztratit rozvahu. Rukou zavedenou do dělohy si ozřejmíme, kde je záhlaví a kleště zavádíme k němu konkavitou zakřivení podle pánve, nejprve zadní (spodní), pak přední , kleště adaptujeme do biparietálního průměru, uzavřeme a extrahujeme hlavičku po předchozí rotaci záhlavím vzhůru. Obvykle to nečiní potíže, i když paralelní forceps by se v této indikaci možná zaváděl lépe. (Ještě jednodušší by byla extrakce vakuumextraktorem, ale představuje to neúnosné zvýšení nákladů. Jednorázový Kiwi® OmniCup sám totiž stojí skoro tolik, kolik zdravotní pojišťovna zaplatí za celou operaci včetně materiálu.)
7.2 Forceps na hlavičku následnou
Tímto termínem se rozumí vybavení hlavičky, která uvázla při vaginálním porodu koncem pánevním a nedaří se ji vybavit klasickým Mauriceau-Smellieovým hmatem. Je to situace pro porodníka velmi stresující a samozřejmě extrémně nebezpečná pro plod. Použití forcepsu na vybavení hlavičky je zcela lege artis, výrazně redukuje neonatální mortalitu i morbiditu (18) a nemělo by se příliš odkládat. Někdo musí podržet trup plodu vzhůru a porodník zavede kleštiny stejným způsobem, jako při běžné extrakci hlavičky. V literatuře se píše o speciálních kleštích s prodlouženým krčkem (8), které pravděpodobně na žádném tuzemském porodním sále nejsou. V našich podmínkách by asi byl nejvhodnější forceps Kjellandův (8), ale uváznutí hlavičky při porodu koncem pánevním uvede porodníka do takového stresu, že by měl „jít na jistotu“ a použít nástroj, který ovládá nejlépe. Mně osobně se tato příhoda stala jen několikrát a rozhodně jsem neměl v takové situaci chuť nějak experimentovat; použil jsem kleště Simpsonovy a výsledek byl dobrý.
7.3 Forceps jednou branží
Tento způsob vybavení hlavičky jsem poprvé viděl provádět Zdeňka Vágnera na pražské Bulovce a pozoroval jsem jej s jistými rozpaky. Sám jsem tuto metodu použil jen několikrát, poprvé spíše nechtěně, když mi za žádnou cenu nešla zavést pravá kleština Simpsonova nástroje. Táhl jsem tedy jen za levou a extrakce se zdařila výborně. Pozoruhodné je, že jsem měl stejný pocit, jako když trakci vykonává kompletní uzavřený nástroj. Přiznám se, že z čistě fyzikálního hlediska mi mechanismus není úplně jasný. Pravda je, že při zavedení jedné branže dojde někdy k pokroku v rotaci hlavičky a to jistě samo přispěje k dalšímu jejímu úspěšnému postupu.
Nejsem si jistý, zda je možno tento způsob asistovaného vaginálního porodu považovat ze lege artis a jsem dalek toho jej doporučovat. Přesto je dobré o něm vědět, protože každý porodník může někdy stát před nestandardní situací, jež vyžaduje řešení, na které „guidelines“ nepamatují.
7.4 Neporodnické užití forcepsu
Neporodnické použití porodnických kleští uvádím sice spíše jako kuriozitu, ale také pro inspiraci, protože občas se může tento nástroj hodit i tam, kde bychom to nečekali. Vzpomínám si, jak jsme jednou s kolegou při LAVH forcepsem (myslím, že Kjellandovým) úspěšně extrahovali pochvou deseticentimetrový ovariální fibrom. A v literatuře jsem našel zajímavou kazuistiku, kdy byla zadržena žena, která v pochvě převážela zásilku drog. Balíček byl tak objemný, že bylo třeba jej extrahovat právě porodnickým forcepsem. Stalo se na Jamajce v roce 1994 (4).
8. Epidemiologie forcepsu
Podíl klešťových porodů na všech porodech je v různých státech velmi odlišný a ve většině zemí klesá. Např. v USA, které si často volíme za vzor, zaznamenaly extrakční operace v průběhu 90. let pokles o více než 40% (1), takže na počátku tisíciletí jen necelých 6% všech porodů tam bylo ukončeno vaginální extrakcí. V současné době na přelomu 1. a 2. dekády 21. století kolísá podíl forcepsů v různých zemích světa zhruba od 1 do 6% všech porodů. Naše země je spolu s Bulharskem a Itálií na oné spodní hranici s asi 1,2% klešťových porodů (19), na druhé straně stojí např. Francie, kde se i dnes kleštěmi vede přes 6% porodů (10). Je těžké vysledovat, co četnost instrumentálně asistovaných vaginálních porodů určuje, velikou roli hraje asi porodnická tradice. Není kupodivu žádná závislost mezi četností použití kleští a hospodářskou vyspělostí těchto zemí; velmi málo klešťových porodů je nejen v některých evropských zemích, ale i ve velmi chudých zemích třetího světa (1). Příčiny nízkého zastoupení v těchto odlišných oblastech jsou asi různé: zatímco v zemích rozvinutých hraje roli spíše negativní postoj veřejnosti k vaginálním porodnickým operacím a porodníci upřednostňují císařské řezy, aby se nedostávali do sporů, v zemích rozvojových hraje roli spíše nedostatek kvalifikovaných porodníků, kteří by tyto výkony ovládali (1).
V ČR se v současnosti 22% porodů ukončuje císařským řezem a 1,2% kleštěmi (a 0,7% vakuumextrakcí). Dojde-li za rok v ČR asi k 100 000 porodů, je z toho 22 000 SC a 1200 forcepsů, připadá tedy na 100 císařských řezů u nás jen asi 5,5 forcepsů (nebo asi 8,6 extrakčních operací celkově).
Pro srovnání uvádím situaci v operačním porodnictví, jak jsem ji zaznamenal za svého působení v Tuniské republice v 90. letech. Tam je situace dost odlišná. Především jde o frankofonní zónu s přetrvávajícím vlivem francouzského porodnictví, které má ke klešťovým porodům tradičně příznivější vztah. Dále pak tuto oblast nezasáhla módní vlna „přirozeného“ porodnictví a vzhledem k charakteru populace v této odlehlé oblasti mne jako porodníka ani netrápily obavy z porušení osobnostních práv pacientek a jejich stížností. Rodiček se na jejich názor nikdo příliš neptal a pokud ano, spíš se bály právě císařského řezu z obavy o budoucí plodnost (a schopnost rodit další syny). Těžko mohu určit podíl klešťových operací a císařských řezů na všech porodech, protože značná část porodů probíhala v domácnosti nebo v malých porodnicích, obsazených jen porodní asistentkou. Lékař se tedy dostal jen k porodům, které porodní asistentka nezvládla a prakticky vždy pak šlo o porod operativní, na porodníkovi byla jen volba, zda operace vaginální nebo abdominální císařský řez. Mohu tedy jen určit poměr operačních výkonů, kterými se řešilo selhání spontánního porodu. Ale i ten je zajímavý: já sám jsem za necelé tři roky svého působení na tomto pracovišti provedl (a u mých kolegů byl poměr podobný) 150 císařských řezů a 139 klešťových extrakcí; na 100 císařských řezů připadlo tak 93 forcepsů, tedy poměr bezmála 1:1. To je ukázka, jak by struktura operačního porodnictví také mohla vypadat. Dost možná i měla vypadat. Lomíčková totiž uvádí (15), že celosvětově uznávaná optimální frekvence extrakčních operací je 7-8 %. Racionální zastoupení císařských řezů se uvádí v rozmezí 10-15% ; nad tuto hranici již nedochází ke snížení perinatální morbidity a mortality a převažují negativní důsledky (10). Při této optimální struktuře operačního porodnictví by tak na 100 císařských řezů mělo připadnout něco mezi 45 – 80 extrakčních operací. Situace, kterou jsem poznal v severní Africe, byla tedy tomuto ideálu blíže, než realita našeho současného porodnictví.
9. Poznámky k provedení operace
Vezmeme-li v úvahu negativní emoce, které se u veřejnosti k porodnickým kleštím váží a pro niž je forceps synonymem porodnické katastrofy, je velmi důležité poučení rodičky, případně i jejího doprovodu. Porodník si musí najít čas na to, aby s ní promluvil, a není-li na to čas před výkonem, musí to udělat bezprostředně po něm. Musíme rodičce stručně a jasně vysvětlit, proč kleště děláme; náš projev by měl být vlídný, ale přiměřeně autoritativní, diskuse příliš nepřipouštíme. Rodička ostatně málokdy něco namítá, protože v té době si přeje porod už ukončit, a to jakkoliv. Vhodné je zdůraznit, že konstrukce kleští neumožňuje hlavičku poranit, naopak ji chrání, a že jsou-li děti poškozené po kleštích, není to působením nástroje, ale proto, že se extrakce udělala pozdě. Nezdůrazňujeme aspekt trakční, ale můžeme spíše akcentovat nápomoc k rotaci hlavičky (pochopitelně přiměřeně rozumovým schopnostem rodičky). Ostatně vůbec doporučuji se slovu kleště vyhnout. Znovu vzpomínám na svého prvního primáře, který tohoto slova před rodičkou nikdy neužil a zásadně žádal o podání „Breusova nástroje“. Poučení rozhodně nesmí mít takovou podobu, že vyčerpané rodičce strčí porodní asistentka pod nos nějaký formulář a ukáže jí, kde jej má podepsat. Obecně platí, že s pacienty musime hovořit; pokud nehovoříme, může se naše dobře míněná a nakonec třeba i zdařilá aktivita stát důvodem stížnosti, zatímco pokud s pacientem komunikujeme, projde zpravidla zdravotníkovi i velká chyba beztrestně.
Z klešťového porodu není nutno dělat zbytečné drama. Neměli bychom například prohlubovat zklamání rodičky a jejího partnera z nezcela spontánního průběhu tím, že nebudeme respektovat jejich další přání; je-li novorozenec v pořádku, není důvod například nepoložit dítě na břicho rodičce nebo jej přiložit k prsu; víme že některé páry to považují za zásadní.
Po provedené extrakci doporučuji pak se v klidu posadit a zamyslet se nad průběhem výkonu, a to ze dvou důvodů:
1) abychom si dobře rozmysleli, co napíšeme do dokumentace, která musí být nenapadnutelná případným znalcem
2) abychom sami pro sebe analyzovali průběh výkonu a pokusili se vyvodit poučení pro příště zejména tehdy, kdy máme dojem, že jsme vše neprovedli zcela ideálně.
10. Diskuse
Za optimálního stavu by se v České republice mělo každoročně ukončit vaginální extrakcí (forceps nebo VEX) asi 8000 porodů (15). Ve skutečnosti je to jen 1900. Kde je tedy oněch 6100 chybějících vaginálních operací?
Nepochybně určitou část situací, v nichž by byla indikovaná instrumentální extrakce , řeší porodníci i při zašlé brance císařským řezem. Ten je při vstouplé hlavičce někdy dosti obtížný a pro plod ne vždy úplně šetrný. Nicméně podle vlastních zkušeností soudím, že ještě větší část situací, které by si zasloužily použití kleští, řeší se Kristellerovou expresí, ovšem v dokumentaci později nepřiznanou. Je obtížné pochopit, proč se na našich porodních sálech raději volí právě tento manévr, jenž má stále odér výkonu „ilegálního“, je rodičkou i jejím doprovodem jistě nepřehlédnutelný a v případě sporu tak bude pravděpodobně použit proti porodníkovi. Přitom by se situace dala zpravidla velmi snadno a hlavně naprosto lege artis vyřešit forcepsem. Navíc případy, kde k vypuzení plodu stačí tlačení na fundus, jsou mimořádně vhodné k tomu, aby se na nich mladí porodníci učili manipulaci s kleštěmi, případně starší porodníci se „udržovali ve formě“ a cvičili svou zručnost (24).
Klasický důvod, který se považuje za příčinu odmítavého postoje porodníků, je obava ze soudních sporů při komplikacích klešťového porodu. Extrakce zejména z nižších pánevních jsou však snadné a pravděpodobnost poškození plodu zřejmě není větší, než u porodu bez instrumentální asistence. Není totiž jednoznačně prokázáno, že samo použití kleští je spjato s horšími perinatologickými výsledky, protože je velmi obtížné určit, zda k horším výsledkům vede samotné použití kleští, nebo spíš už samotná komplikace porodu, která byla důvodem k použití instrumentu. Nikdy nevíme, jak by porod dopadl bez kleští. Studie na toto téma jsou obvykle retrospektivní a rozhodně ne randomizované, protože takovou studii by asi vůbec randomizovat nešlo, i jejich závěry jsou tedy jen omezeně validní (24). Závěry studií jsou také obvykle rozpačité, traumatizující vliv samotných kleští příliš nepotvrzují a spíše jen dokládají nepříliš překvapující fakt, že když porod jde špatně, dá se čekat více komplikací.
Příčiny nechuti porodníků ukončovat porod extrakcí a zejména forcepsem jsou ovšem asi komplexnější. Důvodem bude nejspíš celkově odmítavý postoj především laické veřejnosti k použití kleští. I medicínsky vzdělané osoby jiných oborů je vnímají jako něco, co je překonané nebo co dokonce nemá v současném porodnictví místo, zatímco laici vnímají použití forcepsu přímo jako jakési porodnické selhání a kleště jsou pro ně obvykle synonymem toho nejbrutálnějšího pošlapání zásad moderního a humánního porodnictví. Porodnické ústavy jsou laiky dokonce podle počtu kleš'tových porodů hodnoceny podle schématu: čím více klešťových porodů, tím horší porodnice. A lékaři mají ne zcela nepochopitelnou tendenci se vkusu laické veřejnosti poněkud podbízet, aby se nedostávali do obtěžujících kofliktů. Překvapující je, že odmítavý postoj ke kleštím mívají i porodní asistentky, často lékaře od použití kleští odrazují a rodičkám jimi někdy přímo vyhrožují slovy: „Tlačte, maminko, jinak pan doktor bude muset vzít kleště!!!“ Co taková psychoprofylaxe udělá s rodičkou, když na ty kleště nakonec opravdu dojde, je nasnadě. Svou roli sehrají i pediatři, k nimž přicházejí po propuštění z porodnice matky se svými novorozenci, neboť ti obvykle neopomenou se závažným výrazem v tváři prohodit něco o klešťovém porodu a dítě odeslat na neurologii, navzdory tomu, že je zdravé a skóre podle Apgarové i jiné ukazatele byly zcela normální.
Jistý podíl v nechuti porodníků může mít i nutnost psát operační protokol (vzpomínám si, že v době mého mládí mocným faktorem, který odrazoval lékaře od operačního ukončení porodu, byla povinnost vyplnit v takovém případě zvláště nepříjemný tiskopis SEVT 14-333-1) a další drobné momenty, které nakonec ve svém výsledku vedou k tomu, že porodník (nebo častěji asistentka na jeho pokyn) raději zatlačí svým předloktím na břicho rodičky, protože takový porod se pak s jistým uzarděním za spontánní prohlásit dá, zatímco použité kleště pohozené na instrumentačním stolku již oddiskutovat nelze. Snad svoji roli jistě hraje i značná feminizace porodnického stavu; je dokázáno, že forceps častěji užívají porodníci – muži, zatímco ženy – lékařky raději dělají císařské řezy a když už operují vaginálně, mají raději VEX (5).
Ať jsou příčiny jakékoliv, lékaři obvykle dělají kleště neradi. Provádějí je zřídka a pokud k nim sáhnou, pak jen v krajním případě a po velikém váhání. Nejenže pak nezískávají potřebné zkušenosti a zručnost (a provedení operace pak podle toho vypadá), ale díky onomu váhání může dojít k nevratným změnám na organismu matky nebo dítěte již samotným prolongovaným porodním dějem. Takové škody jsou ovšem pak přiřknuty k tíži samotné metody, tedy v ústech laiků: „dítě má problém, protože se narodilo kleštěmi“, i když pravda je spíš taková, že má problém proto, že se forceps udělal příliš pozdě. To ovšem dále posiluje nedůvěru veřejnosti k porodnickým kleštím, dále zvyšuje nechuť lékařů samotných k jejich užívání, ti k ním sahají pak ještě řidčeji a po ještě větším váhání - a bludný kruh se uzavírá.
11. Závěr
Rozhodně je škoda, že v současné době vyrůstá generace porodníků, která forceps příliš neumí a ani jej nechce provádět. Řekl bych, že role takového lékaře u porodu je pak problematická a popravdě řečeno skoro se lze ptát po smyslu jeho přítomnosti na porodním sále. S jistou nadsázkou se totiž dá říci, že episiotomii zašije i porodní asistentka a císařský řez by uměl i chirurg. Je to právě umění vaginálního operování, které nás odlišuje od chirurgů.
Forceps má stále své významné místo v porodnictví, významnější, než mu nyní dáváme. Na tom se shodují i významní současní čeští porodníci: odkazuji v této souvislosti zejména nejen na výborný článek Pařízkův (19), ale i na skvostný text Binderův (publikovaný jako komentář k převzatému a jinak nikterak zajímavému článku zámořské provenience) (24).
Domnívám se, že bychom si umění vaginálních porodnických operací měli uchovat a nenahrazovat forceps tam, kde je vhodné jej použít, ani Kristellerovou expresí, která má statut výkonu ne zcela legálního a nutí nás pak v dokumentaci (v horším případě při soudních výpovědích) nedůstojně mlžit až lhát, ale ani císařským řezem. Nepodbízejme se vkusu laické veřejnosti, nenechme si diktovat neodborníky a nebojme se stát si za svým názorem. Buďme hrdí na své umění a rozvíjejme je. Je pravda, že v našem oboru musíme být zvláště zodpovědní, ale přesto se domnívám, že známý výrok Arnolda Jiráska, původně vyslovený o chirurgii, je možno vztáhnout i na porodnictví: že náš obor bude zle upadat, přestaneme-li být vědomě odvážnými a namísto toho se staneme právnicky opatrnými.
Literatura:
1. Adaji S. E., Ameh Ch. A.: Operative Vaginal Deliveries in Contemporary Obstetric Practice, in: From Preconception to Postpartum, Dr. Stavros Sifakis (Ed.), ISBN: 978-953-51-0353-0, InTech, s. 255-268, (https://www.intechopen.com/), 2012, dostupné na: https://www.intechopen.com/books/from-preconception-to-postpartum/operative-vaginaldeliveries-in-contemporary-obstetric-practise.
2. Alexander J. M., Leveno K.J. et al.: Failed Operative Vaginal Delivery, Obstet Gynecol 2009 November; 114(5): 1017–1022, dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3075422/.
3. Benjamin F., Guillaume A.J., Chao L.P., Jean G.A.: Vaginal smuggling of illicit drug: a case requiring obstetric forceps for removal of the drug container, Am J Obstet Gynecol. 1994 Nov, 171(5), s.1385-7.
4. Bhide, A, Guven, M. a spol.: Maternal and neonatal outcome after failed ventouse delivery: comparison of forceps versus caesarean section, J Matern Fetal Neonatal Med, 2007, Jul; 20(7), s. 541-545.
5. Bonar, K., D., Kaunitz, A. M., Sanchez-Ramos, L.: The effect of obsestric resident gender on forceps delivery rate, Am J Obstet Gynecol. 2000 May;182(5): s. 1050-1.
6. Cargill, Y. M., MacKinnon, C. J.: Guidelines for operative vaginal birth, J Obstet Gynecol Can, 2004, 26(8), s. 747-753.
7. Coughey, A. B., Sandberg, P. L., Zlatník M. G:, a spol.: Forceps Compared with Vacuum. Rates of Neonatal and Maternal Morbidity. Obstetric and Gynecology, 106, 5, 2005, s. 908-912.
8. Doležal, A: Porodnické operace. Praha: Grada Publishing, 2007, s. 153-191.
9. Dunn, P.M.: Dr Christian Kjelland of Oslo (1871-1941) an his straight forceps, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004 September; 89(5): s. 465–467, dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1721760/pdf/v089p0F465.pdf.
10. Dupuis, O., Moreau, J. a spol.: Les forceps hier, aujourd'hui et demain. Une nouvelle classification des forceps, Gynecol Obstet Fertil, 2005, Dec; 33(12), s. 980-985.
11. Ezenagu, L. C., Kakaria, R., Bofill, J. A.: Sequential use of instruments at operative vaginal delivery: Is it safe? Am J Obstet Gynecol, 1999, 180, s. 1446-1449.
12. Gibbons L, Nelizan J a spol.: The Global Numbers and Costs of Additionally Needed and Unnecessary Caesarean Sections Performed per Year: Overuse as a Barrier to Universal Coverage, World Health Report (2010), Background Paper, 30 https://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/30C-sectioncosts.pdf
13. Hankins, G. D. V., Leicht, T., Van Hook J., Uçkan, E. M.: The role of forceps rotation in maternal and neonatal injury, Am J Obstet Gynecol, Vol. 180, č. 1, 1999, s. 231-234
14. Kacerovský M.: Porodnické kleště (forceps obstetricia), Gynekolog, 2010, roč. 19, č. 3, str. 115-117
15. Lomíčková, T.: Změnily se indikace k císařskému řezu? Actual Gyn 2009, 1, 42-44, ISSN 1803-958-8 dostupné na: www.actualgyn.com (https://www.actualgyn.com/pdf/en_2009_12.pdf).
16. Lumbiganon, P., Laopaiboon a spol.: Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08. Lancet, (2010) 375, 490-499.
17. Menacker, F., Hamilton, B.: Recent Trends in Cesarean Delivery in the United States, NCHS Data Brief, No. 35, March 2010, ISSN 1941-4935 dostupné na: https://www.medpagetoday.com/upload/2010/3/24/csectionreport.pdf.
18. Milner R. D.: Neonatal mortality of breech deliveries with and without forceps to the aftercoming head, Br J Obstet Gynaecol. 1975 Oct;82(10): s. 783-785.
19. Pařízek, A: Porodnické kleště – překonaná porodnická technika? Čes Gynek, 2010, 75, č. 5, s. 408-416.
20. Ray, C.L., Audibert, F: Durée des efforts expulsifs: données de la littérature, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol. 37, č. 4, 2008, s. 325-328.
21. Schaal, J.-P., Dreyfus, M. a spol.: Length of pushing efforts: Pushing is not playing. Reply to the article of C. Le Ray and F. Audibert, Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol. 37, č. 7, 2008, s. 715-723.
22. Schaal, J.-P., Equy, V, Hoffman, P.: Comparison ventouse forceps. Recommandations pour la pratique clinique. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, Vol. 37, č. 8., 2008, s. 231-243
23. Tošner, J.: Forceps (k obhajobě u soudu), Gynekolog, 2006, roč. 15, č. 2, str. 85.
24. Wegner, E. K., Bernstein I. M.: Kdy nastává pravý okamžik pro operačně vedený vaginální porod? Gynekologie po promoci, roč. 5, č. 3, s. 18-25.
25. Williams M.C., Knuppel, R. A. a spol.: A randomized comparison of assisted vaginal delivery by obstetric forceps and polyethylene vacuum cup, Obstet Gynecol. 1991 Nov; 78, s. 789-94.
MUDr Alexandr Barták, Paříkova 94/6,190 00 Praha 9 - Vysočany, alexandr@bartak.cz
Vyšlo v časopise Gynekolog, 2013, č. 1, s. 13-1
dostupné ve fulltextu na stránkách časopisu https://www.gyne.cz/clanky/2013/113cl3.htm
Poznámka autora:
Když tento článek vyšel v Gynekologovi, dostal jsem zakrátko e-mailem od jednoho z českých primářů velmi hezkou reakci, která mi udělala radost. Nedá mi, abych ji zde neuveřejnil; jen jsem odstranil údaje, podle kterých by bylo možno pisatele identifikovat, protože jsem autora o svolení k publikaci nežádal. S tím, co říká o euforii porodníka po dobře vykonaném forcepsu se mohu jen ztotožnit.