Proč miminko hned po porodu nemusí křičet
aneb
O deseti bodech doktorky Apgarové
 Dr Virginie Apgarová (1909-1974) |
Chlubit se je lidské a nedávno jsem zjistil, že matky, hrkající svými kočárky v parku, se chlubí nejen tím, co jejich drobeček už umí, ale i tím, kolik měl při porodu „apgarů“. Hrdě se naparují ty, jejichž novorozence ozdobily tři desítky, některé zahanbeně přiznávají, že první číslo bylo jen 8 a raději mlčí ty, u jejichž dítka figurovala čísla ještě podstatně nižší. Ty pak domů odcházejí skoro s pláčem.
Povězme si tedy, co to ta tři čísla, která se vyskytují ve zprávách z porodnice (uvedena jsouce zkratkou Apg nebo AS, tj. Apgar skóre) vlastně znamenají. Název pochází od americké lékařky Virginie Apgarové (1909-1974). Byla to anestezioložka a původně potřebovala jen nějak zhodnotit, jaký měla vliv narkóza matky při císařském řezu na dítě, prostě potřebovala zjistit, jestli a jak moc je dítě při vědomí. U dospělého je to jednoduché, zeptáte se ho; s nemluvnětem ovšem těžko pohovořit. Proto v roce 1952 publikovala jakýsi bodovací systém, kterým se stav „vědomí“ novorozence dá hodnotit, a brzy se ukázalo, že je vhodný k vyhodnocení stavu novorozence vůbec, nejen po narkóze. Systém spočívá v tom, že se hodnotí 5 ukazatelů:
1. barva kůže,
2. srdeční akce,
3. dýchání,
4. tonus (to je napětí svalstva) a
5. reakce na podráždění (třeba grimasy při odsávání hlenu z úst).
V každé z pěti těchto disciplín může novorozenec získat nejvýše 2 body, celkově tedy maximálně 10 bodů. Hodnota 8 bodů a více se považuje za normální, takové dítě je tedy jaksi „správně živé“. Takže dítko, které je trochu modré (-1 bod za barvu), ale má srdeční akci rychlejší než 120/minutu, dýchá samo, zašklebí se, když mu odsávají hlen z nosu, jenom je trochu ochablé (porodnický slang říká „hadrovité“), takže za tonus jen 1 bod, dostane celkem 8 bodů a je podle našich představ OK. Názor na to není jednotný, někdo považuje za novorozence v dobré kondici i takového, který který nasbírá bodů jen 7, ale není to podstatné.
Dítě se takto hodnotí třikrát: za 1 minutu po porodu (pozor, nikoliv ihned po porodu, ale opravdu za 1 minutu; může se to dost lišit, minuta je v této situaci hodně), za 5 minut po porodu a za 10 minut po porodu. Proto ta tři čísla: první po minutě, druhé v 5. a třetí v 10. minutě.
Až sem to většina lidí zná, méně už se ví, jak těmto číslům rozumět. Něco si k tomu řekneme:
Především je prakticky jedno, kolik bodů dostane v první minutě. Málo bodů sice svědčí o tom, že plod trpěl nedostatkem kyslíku během porodu, ale nic to neříká o jeho prognóze. Když tedy novorozenec hned po opuštění mateřského lůna nezačne řvát, jako když ho na nože berou (a jak to vídáme v televizních seriálech), neznamená to nic neblahého. Pro jeho budoucnost je mnohem důležitější hodnocení v 5. minutě; obecně se dá říci, že známkou správně vedeného porodu je, když dítě má v 5. minutě aspoň 7 bodů. Znamená to, že i po počátečním „přidušení“ rychle nabylo „vědomí“ a neponese si následky do budoucnosti v podobě nějakého neurologického poškození. Proto dítko, které má hodnocení 1-8-9, tedy které se narodilo prakticky bez známek života (nedýchající, bílé, jen se srdeční akcí 80/minutu, což je na novorozence fakt málo), ale za 5 minut už bylo relativně OK, skoro jistě nebude mít žádné následky, zatímco se totéž nedá s naprostou jistotou tvrdit o plodu s hodnocením 4-5-9. I když prostý součet bodů je stejný. Naopak když porodníci s velkým spěchem dramaticky ukončí porod třeba císařským řezem, protože „miminko se dusí !!!“, vytáhnou novorozence 9-10-10 a matce se pak prezentují jako zachránci jejího potomka, velkou pochvalu si nezaslouží, protože se miminko vůbec nedusilo a operovalo se možná zbytečně. (Fakt ovšem, že se dá někdy těžko předem zjistit, jestli se opravdu dusí nebo ne. Proto jim to nemějme příliš za zlé, neboť pravil Pán: "Kdož jsi bez viny, první vrz kamenem." Jan, 8:7.)
Jak je to ale vůbec možné, že novorozenec se rodí přidušený? Nejsou snad porodníci od toho, aby to nedovolili?
Porod není pro dítě nic lehkého. Spočívá v tom, že je děložní stahy velmi brutálně vytlačí z matky ven, a to za použití takové síly, kterou si málokterý laik dovede představit. Jednou se mi stalo při provádění obratu plodu vnitřními hmaty (bylo to v Africe, u nás už se takové věci moc nedělají), že mi ruka i s předloktím zůstala během kontrakce v děloze. Nikdy jsem si předtím nemyslel, že děložní svalovina vyvine takový tlak. Bylo to neuvěřitelně silné a věřte, že bolestí mi až vstoupily slzy do očí.
Při takovém tlaku se zastavuje proudění krve placentou, dítě nedostává kyslík a rodí se proto skoro vždy aspoň trochu ve stavu, jemuž odborně říkáme hypoxie (to slovo značí stav nedostatku kyslíku). Někdy byla hypoxie krátká, takže je jen trochu modré, někdy byla výraznější nebo delší, takže je jaksi v „bezvědomí“. Stejně jako je v bezvědomí dospělý člověk, který se topil a jehož záchranáři vytáhli z vody a musejí ho křísit.
Protože se někomu srovnání novorozence s utopencem může zdát drsné, musím hned sdělit, že rodící se plod se od dospělého liší v jedné velmi zásadní věci: má jiný hemoglobin (krevní barvivo vážící kyslík). My dospělí máme hemoglobin, který uvolňuje kyslík rychle, zatímco plod má hemoglobin tzv. fetální, který uvolňuje kyslík pomalu a ještě dlouho i po přerušení dodávky kyslíku (odborně řečeno má hemoglobin dospělého strmou disociační křivku, fetální hemoglobin ji má plochou). Výsledkem toho je, že přerušíte-li dodávku kyslíku dospělému, po 4 minutách nemají jeho krvinky už ani molekulu kyslíku, kterou by předaly buňkám tkání, a ty nejcitlivější (mozkové) začnou odumírat. U plodu s hemoglobinem fetálním se uvolňování kyslíku pro buňky děje zvolna a zcela vyčerpaná je zásoba kyslíku prý až po 18 minutách! Díky tomu je tedy plod schopný přestát bez trvalé škody i poměrně dlouhé období bez přísunu životodárného kyslíku, (i když se to na jeho aktuálním stavu samozřejmě projeví).
Plod je tedy na strádání při porodu připravený a do jisté míry mu i prospívá; vyplaví si díky němu stresové hormony, které ho připraví na ten dramatický přechod z života nitroděložního na život ve vnějším prostředí. Dítě se jakoby tak nějak „dopeče“. Však také novorozenci, kteří si ten traumatizující porod pěkně absolvují, mají méně dýchacích potíží a v pozdějším věku jsou prý méně nemocné, než děti, které jsou přivedeny na svět naplánovaným císařským řezem a nějaké to mačkání a omezení přísunu kyslíku při porodu si vůbec neprožijí. Jde ovšem o to, aby toho mačkání a dušení nebylo moc, protože čeho je moc, toho je příliš. A zda toho nebylo moc, o tom nás právě informují ony body podle doktorky Apgarové.
Zase tak úplně doslova je ale brát nesmíme. Především je to hodnocení do značné míry subjektivní; záleží na tom, kdo to boduje. Tak například v některých porodnicích se běžně dávají zdravým novorozencům známky 10-10-10, zatímco jinde se nedávají. Není to proto, že tam by porody vedli hůře, ale protože tamní pediatři vyznávají názor (podle mne docela oprávněný), že po normálním porodu dítě 10 bodů v první minutě mít prostě nemůže, že to je fyzikálně jaksi vyloučené. I v rámci jednoho ústavu jsou pediatři přísní, kteří dávají nízká hodnocení, a benevoletní, kteří dají ochablému dítěti švestkové barvy desítku. Znal jsem dokonce primáře dětského oddělení, který nerad vstával a bodové hodnocení záviselo na tom, v které části noci jsme ho vzbudili k porodu; mstil se nám tím, že směrem k ránu se hodnocení snižovalo. Kolem čtvrté ranní byl schopen osolit i řvoucího novorozence třeba pouhými pěti body. Asi to není správné, ale jsme jen lidé.
Na druhé straně neplatí, že dítě, které ještě v 5. minutě má méně než 7 „apgarů“ musí mít nějaké následky; znám děti, jejichž porodu jsem se účastnil a které měly bodů hanebně málo, a jsou dnes po 20 letech zcela zdravými vysokoškoláky.
A už vůbec to neplatí naopak. Zdaleka ne všechna neurologická postižení, mozkové obrny a jak tomu všemu pediatři říkají, jsou totiž následkem hypoxie, nedostatku kyslíku. A pokud jsou, soudí se dnes, že jen asi třetina těch hypoxií se odehraje při porodu, zatímco ten zbytek se udá někdy v průběhu těhotenství, v době, kdy máme malou šanci to zjistit a už vůbec žádnou tomu zabránit.
Co závěrem? Nechci hlásat, že na těch „apgarech“ vůbec nezáleží. Záleží. Jen o nich platí to, co o spoustě jiných věcí v životě: na všem záleží, ale na ničem zase až tak moc. A tak až se ta protivná Dvořáková (Nováková, Svobodová...) z vedlejšího vchodu bude zase naparovat s těmi třemi desítkami, zůstaňte v klidu. Váš Matýsek (Terezka, Kubík a pod.) skórující tehdy 3-7-9 je na tom určitě stejně dobře a jeho budoucnost je stejně růžová. Pokud mu to vy sami nezkazíte špatnou výchovou.
© Alexandr Barták, 2015
Portrét Dr. V. Apgarové v tomto článku je stažen ze stránek Wood Library Museum https://woodlibrarymuseum.org/archives/item/38/apgar,-virginia
Tabulka pochází z výukových stránek Univerzity Francisca Morraquína: https://medicina.ufm.edu/index.php/Test_de_Apgar