Neplodnost
Hlavním posláním jedince každého živočišného druhu je plození potomstva. Stejně tak je tomu i u člověka, kde toto biologické poslání dostává i určitý rozměr filosofický; svými potomky získáváme jakousi formu nesmrtelnosti. Neplodnost, která jedince o něco takového připravuje, je tedy z jistého úhlu pohledu horší, než jakákoliv zhoubná a smrtelná choroba. Odhaduje se, že nejméně 10% manželských nebo partnerských párů se setká s tím, že nebudou schopni počít dítě v tu dobu, kdy si to budou přát. O sterilitě jako o nemoci se ale mluví, když taková nechtěná bezdětnost trvá dva roky. Je to arbitrážně stanovená hranice; většinou ale znepokojený pár navštíví gynekologa mnohem dříve, aby se zeptal: Proč? Zdaleka ne vždy se ale příčinu dozví. Početí je totiž děj velmi a velmi složitý, kde je řada zúčastněných činitelů zčásti nebo spíše úplně neznámých.
Trnitá cesta zárodečných buněk
Jaké tedy mohou vůbec být příčiny ženské sterility? Abychom alespoň některé z nich mohli pochopit, musíme si nejprve vysvětlit, jakým způsobem k oplodnění dochází. Sledujme cestu spermií, které se ocitly v pochvě. (Jak se tam dostaly, o tom pojednávají i s bohatou obrazovou dokumentací periodika jiného zaměření, než to, které právě čtete). Odtud čeká nebohé zárodečné buňky dlouhá cesta plná nástrah. Hned zpočátku je v pochvě uvítá kyselé prostředí. Musí tam být kvůli ochraně ženského pohlavního ústrojí před infekcí. Spermiím ale tuze nesvědčí a velká část jich proto zahyne. Ty, které přežijí, musí najít cestu do děložního hrdla a probít se hlenem, kterým je uzavřeno. Projde jedna z tisíce. Pak je čeká asi 8 cm do kopce děložní dutinou (spermie sama měří jen asi 60 tisícin milimetru i s ocáskem, je to pro ni kus cesty) a asi stejná vzdálenost vejcovodem. Když se vezme v úvahu rychlost spermií, zjistí se, že teoreticky tu dráhu vůbec nemají šanci urazit. Z praxe ovšem víme, že se jí to dost často povede. Ale jak to dokáže, to není zcela jasné. Mezitím ve vaječníku dozrálo v malé cystičce o průměru asi 2 cm (tzv. folikulu) vajíčko. Folikul praskne, tekutina, kterou obsahoval, vyteče a strhne s sebou vajíčko (tomuto ději říkáme ovulace). Upozorňuji, že vajíčko se neuvolní přímo do vejcovodu, ale jen tak volně do břišní dutiny. Tam teprve musí vejcovod ženskou zárodečnou buňku sám najít. K tomu je otevřený konec vejcovodu rozšířen do jakési nálevky a její okraj je opatřen jemnými „prstíky“, tzv. fimbriemi. Jak ovšem vejcovod vajíčko zvící jedné desetiny milimetru mezi střevními kličkami najde to také není tak docela jasné. Když už je vajíčko šťastně ve vejcovodu, začíná cestovat směrem do dělohy. Nepředstavujte si, že se kutálí jako tenisák okapovou rourou! K transportu je nutná aktivní činnost vejcovodu, zejména koordinované kmitání mikroskopických výrůstků na povrchu buněk, kterým se říká řasinky. Ty ženou vajíčko k děloze, aby se v rozšířené části nazývané ampula mohlo setkat s čekajícími spermiemi. Jedna z nich vajíčko oplodní. Zase nic jednoduchého: vajíčko je obaleno pevnou slupkou (zona pellucida), do níž
musí spermie vyleptat dírku pomocí složitých chemických látek, které si nese v charakteristickém „nosíku“ (vědecky se jmenuje akrosom). Pak může teprve dojít ke splynutí genetického materiálu obou buněk. I když ani to se nemusí podařit. Poměrně často se stává, že první buňka nového jedince má genetickou výbavu defektní a z ní buď zárodek vůbec nevznikne, nebo záhy odumře. Jsou důkazy pro to, že takto neslavně skončí tři čtvrtiny (!) všech oplodněných vajíček.
Příčina neplodnosti obvykle neznámá
Kdekoliv na této nelehké cestě zárodečných buněk se může vyskytnou překážka a výsledkem je neplodnost. Podle toho kde se ten zádrhel nachází, se ženská sterilita klasifikuje. Proto také každé pojednání o neplodnosti začíná úmorným výčtem příčin od a) až po k), nebo q) případně w); to podle autorovy záliby v detailech. Unavovat s tím nebudu, protože pro praxi to stejně má pranepatrný význam. Nějaký pořádek nicméně do problematiky vnést musíme, pokusím se ale být maximálně stručný:
A. Nejjednodušší situace nastává, když je všechno v pořádku a vázne jen řízení vaječníků z mezimozkových center. Takové stavy jsou vždy sdruženy s nepravidelným nebo úplně chybějícím menstruačním cyklem, takže nebývá problém s diagnózou, ani s léčením.
B. Trochu jiná situace nastává, když opět vše je v pořádku, ale vaječníky nejsou schopny tvořit vajíčka, ani když dostávají přiměřené množství řídících hormonálních impulsů. Takovou situaci bychom mohli charakterizovat jako předčasný přechod. I v tomto případě žena obvykle menstruuje zřídka nebo vůbec ne a i tady je diagnóza jasná už po prvním stanovení hormonálních hladin v krvi. Bohužel léčení je v tomto stavu prakticky nemožné a jediným východiskem je darování vaječné buňky od jiné ženy s použitím metody mimotělního oplodnění.
C. Třetí skupinou jsou prosté mechanické překážky ve vejcovodu, které nejčastěji připadají na vrub zánětlivému poškození nebo prodělanému mimoděložnímu těhotenství. Takové stavy se dají řešit chirurgicky, i když se v současné době přikláníme opět spíše k mimotělnímu oplodnění, protože výsledky jsou přinejmenším stejné.
D. Dosti častá je i porucha plodnosti muže, ale tou se budeme zabývat příště.
E. Poslední skupina neplodností, se nazývá idiopatická, tedy nevysvětlitelná. Alespoň nevysvětlitelná za současného stavu vědomostí. A protože – jak jsme si již řekli – mnoho dějů souvisejících se vznikem těhotenství je velmi nejasných, je i tato skupina bohužel až příliš veliká. V odborné literatuře se udává asi 10% všech sterilit, ale podle mých zkušeností je to spíše 20 – 30%. Protože mnoho případů neplodnosti je formálně označeno sice jakousi klasifikační nálepkou, ale přesto je kolem nich podstatně více otazníků než bezpečných a nepochybných poznatků.
Mimotělní oplodnění – univerzální léčebná metoda
Paradoxní je, že ačkoliv ve znalostech příčin ženské neplodnosti panuje tolik nejasností, daleko méně lékaři tápou v léčbě. Doba, kdy se neplodné ženy ve Františkových Lázních pomazávaly léčivým bahnem nebo se jim bolestivě „profukovaly“ vejcovody, se pomalu stává minulostí. Všem těmto metodám je totiž jedno společné: jejich výsledek je zcela nezaručený a naprosto nepředpověditelný. Není divu: jejich mechanismus účinku je pokud možno ještě záhadnější, než příčiny onemocnění, jež mají léčit. Současná koncepce léčby je úplně odlišná. Dnes se pouze jasně definované poruchy vyzrávání vajíčka (v naší zjednodušené klasifikaci zahrnuté v bodu A) léčí „konzervativně“, konkrétně hormonálně. V rukou specialisty, který jim rozumí, jsou hormony bezpečným nástrojem, který vede poměrně téměř s jistotou k úspěchu. Všechny ostatní formy neplodnosti se v současné době řeší téměř výhradně asistovanou reprodukcí. Nejpopulárnější a nejužívanější z této skupiny metod je bezpochyby mimotělní oplodnění s následným přenosem zárodku do dělohy, známé pod zkratkou IVF/ET (z anglického in-vitrofertilisation/ embryo-transfer). Tato metoda prošla za posledních několik let ohromným vývojem. Od roku 1978, kdy se narodilo první dítě takto počaté, dávno opustila výzkumné laboratoře a stala se zcela rutinním léčebným postupem. Jen v naší republice dnes asi 1 – 2% dětí vděčí za své narození právě této metodě.
Princip je zdánlivě prostý: přímo z vaječníků ženy se odebere zralé vajíčko, oplodní se „ve zkumavce“ spermiemi jejího partnera a vzniklý zárodek se po několika dnech přenese tam, kam patří: do dělohy ženy. Další průběh těhotenství je již normální. Není to tedy přesně vzato metoda, která příčinu sterility odstraňuje, ona ji spíše obchází. Z procesu oplodnění vylučujeme tak pokud možno vše, čemu příliš nerozumíme: ovulaci, zachycení vajíčka transport vejcovodem, celou cestu spermií... Většina procesu oplodnění potom probíhá v přesně stanovených, kontrolovaných a standardních laboratorních podmínkách. Díky tomu má metoda poměrně dobře předpověditelné výsledky: k otěhotnění dojde ve 3 – 4 případech z deseti. Samozřejmě zůstává mnoho nejasného (jinak by byla úspěšnost 100%), ale proti jiným metodám je to výrazný pokrok. Těch 30 – 40% je pravděpodobnost vzniku těhotenství, které ovšem může skončit i potratem. Proto se nyní efektivita metod charakterizuje ukazatelem, kterému se obvykle říká take-home-baby rate. Ten charakterizuje to, co nakonec neplodný pár nejvíce zajímá: s jakou pravděpodobností si odvezou domů v kočárku zdravé dítě. V případě IVF se to povede asi každému čtvrtému.
Kolik stojí léčba
Z popisu metody by se mohlo zdát, že mimotělní oplodnění je výkon jednoduchý. Samotný princip snad, ale konkrétní provedení má mnoho úskalí. Je především velmi náročné na laboratorní přístrojové vybavení a na kvalifikaci personálu. Když se k tomu připočte nemalá cena použitých léků, je to metoda i poměrně drahá. Jen pro orientaci: cena jednoho léčebného cyklu v té nejjednodušší podobě včetně léků se u nás pohybuje kolem 30 – 40 tisíc korun. Protože úspěšný je asi každý čtvrtý pokus, náklady na narození jednoho dítěte jsou zhruba 170 000,-- Kč. Přesto zdravotní pojišťovny u nás léčbu neplodnosti touto metodou hradí, i když s jistým omezením. Každá žena má nárok na 3 pokusy za svůj život, nejvýše však do 40 let věku. Konečné slovo v rozhodování má revizní lékař pojišťovny, nesetkal jsem se však s případem, že by někomu byla úhrada této léčby odepřena. Slýchávám hlasy, že by to tak být nemělo a že by se tyto metody ze solidárního zdravotního pojištění platit neměly. Že je to luxus, který by si měl každý platit sám a finanční prostředky by se měly spíše věnovat na léčbu „opravdu“ nemocných...
Myslím, že to není správný názor. Protože i neplodnost je nemoc, a to těžká nemoc. Vždyť přece „...všichni lidé, Sókrate, mají ve svém těle i v duši pud k plození,“ říká Diotima v Platónově Hostině. „V plození je skutek boží. A právě to je ve smrtelném tvoru prvkem nesmrtelnosti...“